Jag har tidigare i bloggen tagit upp de fyra myter som Erik Hollnagel menar utgör grunden för vårt nuvarande safety-arbete – det Hollnagel benämner Safety-I. Senast försökte jag bygga vidare med en längre beskrivning av de tankar som ligger bakom Safety-I. Jag avslutade där med att peka på att det finns de som menar att arbetet inom ramarna för Safety-I nu nått vägs ände. Hollnagel menar just detta – det finns behov av ett paradigmskifte, ett nytt tankesätt att bygga vårt flygsäkerhetsarbete på.
Jag pekade på bilden av ”symaskinen” som Johan Bergström använde som symbol för Safety-I och för att hitta en bild som symbol för Safety-II vänder jag mig till samma källa. I den föreläsning jag lyssnade på (länk använde sig Johan av en bild på ett natursceneri. Det är också en strålande symbol!
Bilden av våra system som perfekta maskiner är enligt Safety-II felaktig. Bilden av att det enda problemet med våra system skulle vara att människor gör avsteg är också felaktig. Därmed blir också bilden av människans roll i systemet felaktig.
Om jag går till mitt eget arbete som är flygtrafikledning så styrs och beskrivs detta i en ”operations manual” (som i praktiken kan bestå av flera böcker/manualer) som är uppbyggd enligt kraven i nationella regelverk. Dessa regelverk styrs i sin tur av europeiska regelverk som bl.a. styrs av standards i ICAO Annex och PANS. För ett flygbolag ser det i princip likadant ut. Dessa standards och regelverk skulle alltså vara grunden för ”den perfekta maskinen”.
Safety-II pekar på det orimliga i att en manual kan vara tillräcklig för att på ett fullständigt sätt beskriva arbetet i en komplex organisation som t.ex. ett flygbolag eller flygtrafikledning. Verksamheten är alltför komplex för att det ska vara möjligt att beskriva procedurer och regler för alla tänkbara scenarier. Som flygledare minns jag redan från tidiga år uttrycket ”lots of space but no separation” som en beskrivning av en situation där man hade ett problem som inte gick att lösa med beskrivna procedurer. Baserat på tolkning av de procedurer som fanns samt kunskap och erfarenhet kunde man oftast lösa situationen på ett sätt som var tillräckligt säkert men där man inte kunde peka på en paragraf i manualen.
Dessutom finns fler faktorer att ta hänsyn till än bara manualen vilket gäller såväl flygledaren som piloten. Lättast att tänka på är väl ekonomi – de flesta företag och organisationer är ekonomiskt pressade att öka sin effektivitet och sänka sina kostnader. Det påverkar naturligtvis arbetet men finns inte beskrivet i manualen. Till det kommer en mängd andra faktorer – synpunkter från arbetskamrater och fackförening, en önskan att ta miljömässiga hänsyn, en vilja att göra kunden nöjd (vilket ju för flygledaren är att tillgodose pilotens behov) osv. En del av dessa påverkansfaktorer kommer inifrån företaget och andra utifrån men det är sällan särskilt tydligt hur dessa faktorer, som ofta är motstridiga, ska hanteras eller prioriteras.
Där Safety-I ofta ser människan som problemet – den som inte agerar enligt regelverket – ser Safety-II istället människan som lösningen på problemet. För att kunna göra rimliga avvägningar mellan ofta motstridiga påverkansfaktorer och för att hitta säkra och effektiva lösningar på problem som inte finns tydligt beskrivna i manualer är människan en ovärderlig resurs och den som får arbetet att fungera. Just i synen på människans roll finns den största skillnaden mellan Safety-I och Safety-II – som jag ser det.
Tror ni på det här? Under sin föreläsning visade Johan Bergström en liten film från en konsert: länk. Titta gärna på den för precis så fungerar det – människan kan anpassa sig och hitta sätt som ger utmärkta resultat trots avsaknad av noter/manualer. Flygledare och piloter gör det varje dag.
I veckan som gick var jag iväg på en kortkurs i “Människor och Automation” som anordnades av HFN (http://www.humanfactorsnetwork.se/indexcoursesWork.html) och som gav en bra introduktion till ämnet. I olika diskussioner blev det ganska tydligt att vi inte har ett “perfekt system” som ibland fallerar pga mänskliga fel. Vi diskuterade bl.a. kring en gammal artikel om “ironies of automation” – http://www.bainbrdg.demon.co.uk/Papers/Ironies.html
En av ironierna är att automationen ofta är bra på att ta över de enkla uppgifterna från människan men att de lämnar de svåra uppgifterna olösta. En annan diskussion handlade om att automation ofta ger dålig feedback – människan förväntas övervaka att automationen fungerar men får otillräcklig information för att lösa sin uppgift.
Sammantaget tycker jag detta ger ytterligare stöd åt den syn på människans roll jag ser i Safety-II.
Idag hittade jag så en artikel som gav väldigt bra exempel på problemen med automation och på hur människans roll kan bli nästan omöjlig. Artikeln handlar om Qantas QF72 och om besättningen situation under och efter händelsen.
http://www.watoday.com.au/good-weekend/the-untold-story-of-qf72-what-happens-when-psycho-automation-leaves-pilots-powerless-20170510-gw26ae.html
Mycket läsvärt och i artikeln finns även en länk till den officiella utredningen.