SAFETY-I : DEN FJÄRDE MYTEN
I de tidigare avsnitten (del 1, del 2 och del 3) har jag tagit upp myterna ”Causality Credo” (tron på orsakssamband), ”The Pyramid of Problems” (tron att det finns ett systematiskt samband mellan incidenter av olika allvarlighetsklass) samt ”The 90 Per Cent Solution – Human Error” (om tron att mänskliga fel ligger bakom 90 % av alla olyckor. Dessa kommer från en förteckning som Erik Hollnagel gjort om fyra myter inom Safety-I, vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Nu har vi kommit till den fjärde myten som är ”Root Causes – The Definitive Answer”.
Denna myt är på sätt och vis en följd av den första – tron på orsakssamband. I dagens SMS finns tankarna på ”the organisational accident” som bygger på insikten att även om det ofta (90 % eller hur?) är en människa som begår det slutliga felet (som leder till en incident eller olycka) så finns även bakomliggande orsaker. Människan arbetar i ett sammanhang. Det illustreras ibland med SHEL(L) modellen:
I mitten finns människan (Liveware) men arbetar i en situation med andra människor (L), med utrustning (Hardware), styrd av instruktioner (Software) och allt finns i en miljö (Environment). Allt detta kan ju påverka och ha del i det slutliga, aktiva felet. Bristfällig utbildning t.ex., bullrig miljö, otydliga procedurer eller förhållandet till arbetskamrater.
Det finns alltså en insikt om att man vid t.ex. en incidentutredning inte kan nöja sig med att hitta det aktiva felet – man söker bakomliggande orsaker och myten består i att man tror att man kan nå den slutliga, grundläggande orsaken – the root cause. Har man hittat den kan man sluta leta. Dansken Jens Rasmussen påpekade dock att det aldrig finns en yttersta gräns. Man kan alltid gå ett steg till. Jag har i ett tidigare inlägg berört boken ”Friendly Fire” av S A Snook som visar att det är möjligt att visa att Sovjetunionens fall var en bakomliggande orsak till att två amerikanska helikoptrar sköts ner över norra Irak av två amerikanska jaktflygplan.
Jag tycker Hollnagel visar rätt övertygande att tron på att det alltid går att finna den grundläggande orsaken till en olycka eller incident är en myt. Den förklaras av att vi har en stark önskan att förstå vad som hänt. Vi vill veta, avsluta, göra rätt åtgärder och gå vidare. Hollnagel pekar dock på att risken är att vi gör just detta – slutar när vi funnit den ”grundläggande orsaken”. Därmed missar vi de möjligheter som ligger i att utforska alternativa förklaringar. Vår önskan att kunna presentera en otvetydig orsak paras dessutom med användandet av den tredje myten och vi anser oss klara då vi funnit ”den mänskliga faktorn”.
Jag har nu gått igenom de fyra huvudsakliga myter som Hollnagel pekar på och som han anser styr vår traditionella och etablerade syn på flygsäkerhet. Han nämner dock även andra myter så det finns all anledning att läsa mer i hans bok!
Det finns dock mer att diskutera så jag återkommer nog…
Jag tycker nog att jag i incidentutredningar kan se effekterna av detta – jakten på “orsaken”. Hitta problemet och lös det!
Själv jobbar jag en del i andra ändan – safety assessments, som ju handlar om att inte introducera förändringar i ett befintligt system utan att först göra en flygsäkerhetsbedömning. Även där finns denna myt med och spökar. Då man tittar på en förändring så vill man ju så gott det går bedöma om denna förändring introducerar nya risker och i så fall ska dessa hanteras. Och metoden är ju lite förenklat:
1. Vad skulle kunna gå fel?
2. Vilken faktor är det som gör att det går fel?
3. Kan vi göra något som hindrar att faktorn dyker upp? Eller åtminstone minska de negativa effekterna av detta?
Så även vår arbetsmetodik är ju grundad på tron att det alltid finns en “root cause”. Och om nu detta är en myt – faller värdet av vad vi gör? Jag tror inte det… Men några konsekvenser måste ju insikten om myten få.
Jag har en liten ambition om att så småningom presentera tankar här på bloggen om vad man kan göra rent praktiskt som en följd av insikten om dessa myter.
Fast innan dess vill jag skriva lite om Safety-II, de nya tankarna och idéerna och om hur de ser ut i jämförelse med det traditionella. När jag får tid… 😉