Här är sista avsnittet om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze. I bokens andra sektion ger sju ”pionjärer” sin syn på det som skrivits i den första sektionen.

Jag tyckte det var uppfriskande att läsa denna sektion. Många av författarna i boken är säkert goda vänner men här framförs bitvis tuff kritik. Det är dock en saklig, ”akademisk” kritik, inte personkritik.

Rhona Flin
Flin verkar inte vara så imponerad. Hon börjar med att sammanfatta hur kunskap om safety utvecklats, framförallt under 90-talet och hon menar att det mesta är relevant ännu idag och att det som presenterats av nya forskare tidigare i boken inte innebär några paradigm-skiften. Den ”nya synen” på safety (Safety-II och Safety Differently) tycker Flin liknar den nya syn (positive psychology) som förändrade psykologin redan för 20 år sedan. Hon pekar på risken att man med en ”ny syn” tappar en del av det som fungerat bra tidigare.
Flin skriver om gapet mellan forskare och utförare som Shorrock tog upp och hon stödjer tanken att akademin måste närma sig utförarna och att forskning måste sträva efter att få faktisk påverkan på policy eller på hur arbete utförs. Hon beskriver också ett problem inom forskarvärlden som handlar om att man gärna vill presentera något helt nytt istället för att öka värdet på tidigare forskning genom att replikera den. Istället för att testa befintliga teorier vill man formulera och testa egna, nya teorier. Flin varnar för att sätta olika delar av safety-forskning mot varandra. Det måste finnas utrymme för en mångfald att existera tillsammans. I boken saknar Flin en diskussion om vilken effekt ny teknologi kommer att få.

Erik Hollnagel
Hollnagel undrar om bokens många olika bidrag utan direkt sammanhang ska ses som en styrka eller en svaghet. Han menar att safety är mer aktuellt idag än det någonsin varit. Det saknas fortfarande en tydlig definition av vad safety är, ändå talas det om safety som om alla förstod begreppet på samma vis. Det vanligaste är att se på safety som ett tillstånd som definieras av när det saknas snarare än när det är på plats. Hollnagel menar att alla bokens kapitel genomsyras av denna syn. Själv hänvisar han till James Reason när han menar att vi borde se mer på vad som skapar safety, på situationer där arbetet fungerar väl och där ”inget händer”.
Hollnagel tycker att det i de olika kapitlen fokuseras på djup snarare än på bredd. Även om ingen författare hävdar att hen presenterar en universell lösning så tycker Hollnagel att han saknar ett erkännande av att safety måste se på system från ett brett perspektiv. De olika kapitlen ger många olika synvinklar men Hollnagel saknar ett försök att knyta ihop delarna till en helhet. Han menar att detta är en av lärdomarna från de ”gyllene åren” som inte verkar ha satt sig.
Sammanfattningsvis menar Hollnagel att boken visar att inte mycket hänt inom safety forskning. Att de nya perspektiv som finns används för att lösa gamla problem utan att fundera på om vi verkligen försöker lösa rätt problem.

Nick Pidgeon
Som kommentar till Shorrock menar Pidgeon att av alla forskningsområden han arbetat med är safety det där samarbetet fungerar bäst mellan akademiker och utövare. Som exempel tar han James Reason vars arbete verkligen påverkat praktiskt safety-arbete.

Paul R. Schulman
Schulman väljer att inte ”recensera” övriga författare utan för ett mer allmänt resonemang. Han ställer intressanta frågor kring definitionen av olika begrepp. Hur förhåller sig t.ex. ”safety” och ”risk” till varandra? Han menar att olyckor eller incidenter kan ske utan att förändra en riskbedömning medan ett enda fel kan få oss att ifrågasätta safety. Att vi ännu saknar tydliga definitioner försvårar också våra möjligheter att mäta safety. Han pekar på att många av de begrepp som används inom safety saknar definitioner eller mätmöjligheter. Exempel är HRO (high reliability organisations), komplexitet, säkerhetskultur och resiliens. En konsekvens är att det inte går att mäta vilken roll dessa spelat i incidenter eller olyckor vilket försvårar forskning. Schulman pekar också på att flera författare tar upp effekter av globaliseringen och av ökad samverkan mellan länder och organisationer vilket borde betyda att forskning inom safety behöver bredda sitt omfång. Det räcker inte längre att studera enskilda organisationer.

Ron Westrum
Westrum diskuterar kultur och menar att det är en avsevärd skillnad mellan nationell kultur som är relativt oföränderlig utom på mycket lång sikt och organisationskultur som hela tiden förändras efter händelser i organisationen. Chefer har stor påverkan på organisationskulturen; genom att sätta upp mål och genom att skapa olika incitament. Westrum pekar också på en annan viktig faktor, nämligen hur närvarande chefer är. I starka berättelser ger han exempel på såväl kompetent och närvarande ledarskap som inkompetent och frånvarande ledarskap.

Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze (tidigare avsnitt finns här – del 1, del 2 och del 3).

I bokens elfte kapitel tar Johan Bergström upp diskursiva effekter som han menar uppstår när nya (akademiska) föreställningar om säkerhet introduceras som praxis i organisationer. Efter att en ny vetenskaplig teori accepteras och implementerats, kan brister i hur teorin appliceras sedan användas som ett sätt att förklara orsaken till en olycka. Bergström tar upp några exempel:

Resilience Engineering

Bergström beskriver hur begreppet resiliens utvecklats från akademiska diskussioner till att bli ett etablerat begrepp inom säkerhet (såväl safety som security). Tidigt handlade diskussionerna om resiliens om att hjälpa människor att hantera komplexitet under belastning. Utvecklingen har bl.a. lett till att resiliens idag finns med i EASA lagtext som beskriver utbildning inom CRM.
Det problem som Bergström pekar på är att texten lägger nya värderingar på pilotens agerande. Som exempel nämns att piloten nu kan beskrivas som alltför beroende av standardprocedurer, kan överreagera eller agera på ett obalanserat sätt. Resultatet kan bli att begreppet resiliens går från att bemyndiga en pilot att hantera en situation, till att istället öka pilotens ansvar för situationer som kan uppstå. Bergström menar att piloten får ett ansvar för inte bara sitt eget agerande utan för hela systemet.

Just Culture

Begreppet ”Just Culture” introducerades av James Reason 1997 och har sedan behandlats av flera andra, inklusive Sidney Dekker vars uppfattning om vad begreppet borde innebära dock skiljer sig från Reasons. Begreppet är idag väl etablerat och har i likhet med resiliens funnit sin väg till regelverken där det beskrivs som en kultur där personal inte ska bestraffas för handlingar och beslut som görs i överensstämmelse med deras erfarenhet och utbildning. Samtidigt tolereras inte grov oaktsamhet, avsiktliga regelbrott och destruktiva handlingar. I och med att begreppet nu införts i regeltext kan det bli domstolar som får avgöra var skiljelinjen mellan dessa dras.
Bergström menar att medan begreppet uppkom som ett sätt att låta organisationer själva avgöra skiljelinjen har det nu istället hamnat hos myndigheter. Det som från början hade som syfte att göra det möjligt för personal att rapportera även egna misstag utan risk för bestraffning, har istället gjort det möjligt för det juridiska systemet att avgöra när en bestraffning är rimlig.

Slutsats

Bergström visar att en önskan att kunna styra och hantera företeelser som resiliens och just culture kan få diskursiva effekter bortom vad som förväntades. Effekten kan bli att ansvar för brister i organisation och system läggs på individer. Detta sker när individerna ges ett ansvar att kompensera för sådana brister genom att anpassa sitt arbete och genom att rapportera brister även när myndigheter har rätten att utdöma var ansvaret ligger.

Bergström föreslår att dessa negativa effekter kan undgås genom att välja hur man formulerar sig och beskriva hur organisationer (snarare än individer) kan agera internt med hänsyn till fördelning av inflytande, frihet och expertis.

Detta inlägg handlar inte om något som hänt just nu i flygindustrin, eller ens om en aktuell trend att följa, utan är en reflektion‎ på det område jag arbetar med – Human Factors – och dess roll både inom och bortom flygindustrin. Detta ligger nära en del av de många och utmärkta inlägg som Anders Ellerstrand skrivit om flygsäkerhet och forskning inom säkerhet, med skillnaden att detta endast är mina egna tankar.

Human Factors växte fram under 1900-talet som ett gensvar på teknologisk utveckling och människans roll avseende säker och effektiv användning av ny teknologi. Dess rötter kan spåras till åtgärder for att använda arbetare effektivt samt skydda dem från skada, något som sällan var i fokus fram till att industriell stordrift på 1800-talet innebar att olyckor skadade inte bara människor och materiel, utan också kapital och vinst mer än tidigare. (Tidigare hade olyckor mestadels hänvisats till högre makter, vilket gjorde att det inte fanns någon anledning att undersöka och försöka förstå dem.)

Den unga flygindustrin blev det första och största fältet för de första initiativen för Human Factors. Det handlade först om att välja ut de rätta kandidaterna för pilotyrket. Därefter kom det att handla en hel del om design, med endast en långsamt växande insikt om att förklaringarna “mänskliga fel” eller “pilotfel” i olycksrapporter ofta endast fungerade som ett sätt att dölja brister i design. Denna period följdes av ett uppvaknande avseende betydelsen av samarbete och människans roll i förhållande till teknik och alla delar av “systemet” inom och kring operativ verksamhet. Human Factors och dess praktiska utbildningsversion för piloter och kabinpersonal CRM (eller TRM för ATC, MRM för teknisk personal, FRM för disatchers o.s.v.) blev först använt under 80-talet och sedan obligatoriskt som reglebunden träning.

Vad är då inte Human Factors? Ja, det är svårare att svara på med tanke på att närmast allt som har med mänsklig verksamhet och har någon koppling till säkerhet har mutats in som en del av området. Det finns mycket gott att säga om ett brett, tvärvetenskapligt och praktikt orienterat forskningsområde som Human Factors. Men bredden gör det ibland probleamtiskt att definiera vad som är Human Factors och om det nu inte finns en sådan gräns så blir området i sig besvärligt att förklara och motivera när det kommer till dess roll i verksamhet.

Tidvis kan Human Factors inom flygindustrin vara synoymt med flygpsykologi, i andra sammanhang med ergonomi. I Sverige och en del andra länder har förkortingen MTO (Man – Technology – Organisation) blivit ett annat sätt att tala om Human Factors. Dessutom så innebär den tvärvetenskapliga kraktären att många som aretar inom område inom ramem för en beskrivning av Human Factors hamnar under en beteckning som de inte är speciellt intresserade av att vara en del av. Detta har haft den märkliga konsekvensen att Human Factors är erkänt och använt på många håll, men det finns få platser i akademin där denna etikett är mer än eftertanke. Försök att hitta “Human Factors” avdelningar och utbildningar runtom i världen och de är förvånande få av dem. Oftast får den som vill ta sig in i denna värld kombinera sig fram utbildningsmässigt för att kunna starta sin karriär inom området.

När Human Factors nu etbalerat sig inte bara som ett område for forskning, utan även som praktik, är frågan om området kan fortsätta att vara så odefinierat brett som det länge varit. Risken är att allt fler överlappningar med involverade, inkluderade eller angränsande områden kommer att leda till otydlighet eller konflikter. Det är inte svårt att tänka sig att dessa andra områden då kan komma att finna allt mindre entusiasm avseende etiketten “Human Factors” på det som de arbetar med. I viss mån har nog den flexibla tolkningsmöjligheten avseende Human Factors bidragit till dess spridning. Jag hoppas dock att en mer specifik och tydlig definition av området gradvis kan växa fram. Det hade nog gynnat dess fortsatta tillväxt mer än en fortsatt otydlighet avseende vad det innebär att arbeta med “Human Factors”.