European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år berörde flygsäkerhetskultur under sin första dag och jag sammanfattar det här.

Kevin McMurtrie arbetar på Australian Int. Aviation College. Han presenterade en studie för att undersöka flygsäkerhetsrapportering.

Ett intressant fynd från studien är att europeiska piloter har större benägenhet att rapportera än sina australiensiska kollegor även om båda grupperna kan sägas ha hög rapporteringsvilja. McMurtry tittade även på om det var skillnad beroende på vilken typ av händelse som skulle rapporteras. I alla tre nivåer – låg, mellan eller hög risk – var rapporteringsviljan något högre för europeiska piloter. Mer om studien kan man läsa här: länk.

Barry Kirwan är Safety Research Coordinator på Eurocontrol. Han pratade om många års erfarenhet av undersökningar av flygsäkerhetskulturen i olika länder. Intresset för säkerhetskultur ökade som en följd av kärnkraftsolyckan i Chernobyl 1986 och senare av kollisionen mellan två flygplan över Überlingen 2002. Året efter, 2003 startade Eurocontrol sitt program för flygsäkerhetskultur hos ANS-leverantörer i Europa.

Utifrån undersökningar av 7200 piloter på 32 flygbolag visade Kirwan bl.a. ett diagram där olika aspekter jämförs och där dessa jämförs för olika typer av flygverksamhet. Här visas rätt tydligt att fraktbolag och låg-pris-bolag sticker ut negativt inom främst två områden; det stöd man får av sin organisation samt fatigue (trötthet), men även på andra områden.

Slutsatsen från Kirwan är att:
• totalt sett är den genomsnittliga säkerhetskulturen i Europa god men det finns stora variationer.
• Mest oroande är ”fatigue” – piloterna är oroade och tycker inte att bolagsledningarna tar problemen på allvar.
• Piloter på osäkra kontrakt, på fraktbolag och lågpris-bolag har generellt sämre säkerhetskultur.
• Europeiska kommissionen, lagstiftare, flygbolag och fackföreningar behöver ta hänsyn till dessa resultat och hitta vägar framåt.

Dr. Michaela Schwarz arbetar med Human Factors på Austro Control. Hon har arbetat länge för EAAP och blev under konferensen vald till dess nye president.

Här pratade hon om att bedöma beteende mot bakgrund av ”Just Culture”. Man vill uppmuntra individer att rapportera flygsäkerhetshändelser vilket görs bäst genom att man inte riskerar reprimander. Samtidigt vill man inte ta bort individens ansvar och skyldigheter. Som ett sätt att klara av denna balans talade Schwartz för en modell med tre nivåer av beteende.

Längst till vänster finns fel som var oavsiktliga och med oavsiktliga konsekvenser. Dessa accepteras helt enkelt (även om de naturligtvis kan utredas och att systemförändringar kan introduceras för att förhindra upprepande).
I mitten finns avsiktliga handlingar med oavsiktliga konsekvenser. Det kan handla om avsteg från bestämmelser eller ”genvägar”. Dessa ska bemötas genom att personen utbildas till att använda ett mindre risk-benäget beteende.
Till höger finns så avsiktliga handlingar med avsedda konsekvenser. Exempel är risktagande för att göra personliga vinningar, att försöka dölja händelser, att ta hänsynslösa risker. Dessa ska bemötas genom sanktioner.

European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år ger inte besökaren möjlighet att ta del av allt. Delar av dagarna användes två föreläsnings-salar parallellt så man tvingade välja vilket inte var så enkelt. I denna artikel tänker jag kort referera några presentationer jag såg som berörde automation.

Formationsflygning

Sonja Biede är Human Factors specialist hos Airbus och pratade om deras tester med formationsflygning.

Man har börjat tester med två flygplan men tänker sig flera. Förebilden kan väl sägas vara fåglars förflyttningar i energibesparande formationsflygning och för flygplan tror man på bränslebesparingar på 7-12 %. Biede berörde några av utmaningarna. Man tänker sig t.ex. att flygplan med olika flygplatser för start och landning kan flyga formation på sträckan med bestämd ”mötespunkt”. Automation kommer naturligtvis att vara en förutsättning. Jag fick intrycket att det handlar om tidig forskning och att det lär dröja innan vi får se det användas.

Remote Towers

Li Wen-chin arbetar på Cranfield University, bl.a. med flygsäkerhet och haveriutredningar. Här pratade han om
”Multiple Remote Tower Operations”.

Han pratade om tester gjorde där RTC utövades samtidigt för två flygplatser; Cork och Shannon i Irland. Trots utmaningar var hans slutsats att man lyckats visa att ”Multiple Remote Tower Operations” är fullt möjligt utan att ge avkall på flygsäkerheten.

Time-Based-Separation

Minsta avstånd mellan landande flygplan på final bestäms bl.a. med hänsyn till turbulens. Tunga flygplan ger upphov till kraftig turbulens och särskilt om ett mindre flygplan är bakom kan det krävas långa avstånd för att turbulensen ska hinna lägga sig.

Adriana-Dana Botezan är Junior Human Performance Expert på EUROCONTROL och redogjorde för såväl problemen som möjligheterna. Idag är flygplan uppdelade i fyra olika turbulenskategorier och beroende på kombinationen av dessa krävs olika separation, mätt i avstånd. Detta system är emellertid ”klumpigt” och ger ibland onödigt stor separation vilket negativt påverkar flygplatsens kapacitet. På liknande sätt måste avstånd i tid fungera i vindstilla medan särskilt kraftig vind ger alltför stor separation. Lösningar finns; t.ex. finns tabeller där optimala avstånd fastställts för alla möjliga kombinationer av 96 flygplanstyper. Det finns också separationer bestämda i tid istället för avstånd vilket ökar effektiviteten i kraftig vind.

För en flygledare är det inte möjlighet att hantera dessa lösningar utan automation. Tekniken består i att små vinklar visas på radarskärmen för att informera flygledaren om var gränsen för minsta separation går.
Vid testerna var en hypotes att flygledaren skulle bli så beroende av dessa att mänskliga fel skulle öka men den hypotesen kunde förkastas. En annan hypotes var att arbetsbelastningen inte skulle öka som en följd av tekniken vilket kunde bekräftas. En tredje hypotes var att flygledarens situationsmedvetenhet (främst vad gäller flygplanstyp som ju inte längre är viktig information eftersom systemet fastställer minimi-separation) skulle minska men även denna hypotes kunde förkastas. Botezan menade alltså att forskning stödjer tanken att tekniska system kan hjälpa flygledaren så att effektiviteten kan ökas samtidigt som arbetsbelastningen för flygledaren minskar och flygsäkerheten förbättras.

Framtidens ATM

Ruth Schmidt är psykolog vid German Aerospace Center (DLR) och har gjort sin Masters-avhandling kring automation inom ATM. Hon pratade om utmaningar som finns, bl.a. att balansera arbetsbelastning (som ofta sjunker, vilket inte enbart är positivt), antal fel (som minskar med ökad automation), situationsmedvetenhet (som minskar) och mänskliga prestationer (som minskar om automationen blir för hög).

Ofta försöker man hantera detta med ”adaptiv automation” som innebär att automationen går in mer och mer när arbetsbelastningen ökar. Schmidt jämförde det med ”mänsklig automation” som anpassar sig på motsatt vis. När vi promenerar på ett jämnt och fast underlag sker det med automatik, vi lägger inget fokus på själva promenerandet. Om vi sedan kommer ut på ett ojämnt och instabilt område så släpper automationen och vi använder stor kapacitet åt varje steg.

Schmidt hade arbetat med ett projekt där sju flygledare fick testa att arbeta med inflygningskontroll för Frankfurt flygplats. Tre nivåer av automation testades; helt manuellt, helt automatiserat (där flygledaren enbart övervakade) samt automatiserat där flygledaren kunde välja att gå in och påverka under normalt skeende men är tvungen att ta över när automationen får fel.

Proven skedde i simulator där de första 15 minuterna var normala men där man senare lade in olika typer av fel i en ökande skala. Slutsatserna var förväntade. ”Lagom” automation är bäst så att flygledaren är engagerad i arbetsuppgiften, att flygledaren förstår vad automationen gör och att flygledaren får tidigt besked om när automationen börjar få problem.

Single-Pilot-Operations

På konferensen gjordes en mängd presentationer enbart i form av ”posters”. En sådan kom från Anja K. Faulhaber och handlade om ”single-pilot-operations”. Tester i simulator har gjorts där olika scenarier flugits med besättning av en respektive två piloter. Arbetet är inte slutfört men visar preliminärt att skillnad i arbetsbelastning inte påfallande stor men naturligtvis större vid tekniska fel. En slutsats är att det är då det finns särskilt behov av stöd från automation.

Under European Association for Aviation Psychology (EAAP) konferens i Dubrovnik 24-28 september i år var konferensens andra huvudtalare Dr. Heikki Mansikka och Prof. Dr. Don Harris. De hade av EAAP utsetts till vinnare av 2017 års bästa vetenskapliga publikation. Mansikka har många års erfarenhet som F18-pilot i Finland men har också doktorerat i Human Factors vid Coventry universitet. Där är Don Harris professor och har bl.a. arbetat med design av cockpit och skrivit en bok om ”Human Performance on the Flight Deck”.

De två pratade om ”50 shades of Competency – Challenges of Defining Pilots’ Operational Proficiency”. De började tala om kärnkompetenser och delade upp dessa i sådana som är speciella för en pilot, som tillämpning av specifika procedurer, och såväl manuell flygning som med autopilot samt kompetenser som är mer generella, som t.ex. kommunikation, ledarskap och situationsmedvetenhet.

Temat fördjupades ytterligare med diskussion kring hur olika kompetenser förhåller sig till varandra men också kring hur detta relaterar till CRM. Att flyga är oftast ett team-arbete där de olika deltagarna bidrar med sin individuella kompetens för att skapa en team-kompetens. Jag har inte läst deras publikation men uppfattade att den handlar om en modell för att förstå hur kompetenser samverkar i en CRM-process.

Som exempel användes den dramatiska händelsen då United Airlines 32 (en DC-10) fick ett motorhaveri med följdkonsekvenser som i det närmaste gjorde flygplanet okontrollerbart. Trots detta lyckades besättningen styra flygplanet mot en ”landning” där 111 av de 296 ombord omkom. Trots det anses det vara något av ett mirakel och besättningens agerande användes här som ett exempel på fantastisk CRM. Det inkluderade fördelning av uppgifter, att alla var involverade, att ny information inhämtades hela tiden och att avsikter och planer kommunicerades.

Mycket intressant!

European Association for Aviation Psychology (EAAP) håller sin 33:e konferens I Dubrovnik 24-28 september i år. Det är en vecka full med olika föreläsningar och aktiviteter och ett utmärkt tillfälle att ta del av ny forskning och knyta kontakter. I år var deltagare från 48 länder anmälda; totalt 208 deltagare varav 50 från länder utanför Europa.

Första huvudtalare på måndagen var Wayne Martin som är en mycket erfaren pilot med såväl militär som civil erfarenhet och som senast flög B777 på Virgin. Han är också aktiv och engagerad inom Human Factors sedan många år och talade här om ”Startle” som tagits upp här på TFHS-bloggen tidigare – http://lusa.one/2016/09/20/startlesurprise-overraskande-handelser-och-deras-effekter/

Flera av de exempel Wayne tog upp handlar om flygplan som stallar på hög höjd där piloten inte är förberedd, utsätts för en ”startle” (kraftigt överraskande händelse) och reagerar genom att dra spak/ratt åt sig vilket är motsatt mot normala urgångsroder. Man har faktiskt testat detta genom att låta piloter med olika erfarenhet uppleva detta i simulator och märkligt nog är erfarenhet ingen viktig faktor som förklaring. En intressant del är att det verkar finnas tydliga individuella skillnader där vissa individer påverkas mycket lite av ”startle” medan andra individer påverkas mycket och negativt.

En ”startle” i samband md att piloten upplever ett faktiskt hot/fara kan göra att effekten blir särskilt dramatisk. Wayne berättade att det är svårt att iscensätta detta i simulator på ett sätt som möjliggör forskning men han redogjorde för hur de gjort det och lite kring de resultat man nått. Under deras försök lät man piloter göra en ILS-flygning manuellt i dåligt väder. En kort stund innan beslutshöjd iscensattes en ”startle” genom ett larm och ett högt ljud. Hypotesen var att ”startle” skulle påverka (försena) beslutet att avbryta inflygningen vid beslutshöjd.

Resultatet av försöken var att ungefär en tredjedel av piloterna inte påverkades av ”startle”. En tredjedel fick en fördröjning (>4 sek) i beslutet att avbryta inflygningen medan en tredjedel blev kraftigt negativt påverkade där inflygningen fortsatte så att man var nere 100 fot eller mer under beslutshöjd med ett litet antal mycket instabila lägen.

Åtgärder för att förbättra prestationerna i samband med ”startle” finns. Det handlar dels om att identifiera ett antal situationer som kräver snabb och korrekt åtgärd. Dessa bör ”överinläras” i simulator. Dessa situationer kan vara ”EGPWS terrängvarning, windshear, stall-varning, avbruten start, onormalt flygläge, kabintryck och TCAS RA. För andra situationer där det finns mer tid att agera var rådet att lära ett beteende där man låter det ta tid så att man kan återhämta sig efter ”startle” innan man börjar agera. ”Startle”-träning i simulator kan också ge positiva effekter.

Vi har nog alla sett bilder och video de senaste åren som visar vad det handlar om – rök och eld från ett flygplan samt passagerare som ska evakuera, men som kämpar med att få med sig sitt handbagage. Det är inte konstigt att folk försöker få med sig väskor som kan innehålla pass, pengar och annat som är kritiskt för dess resa, men det kan i värsta fall leda till deras egen eller andras skador eller förlorade liv. I tidigare inlägg har chanserna för att överleva ett haveri tagits upp (länk) samt var det är säkrast att sitta (länk) tagits upp. I detta inlägg handlar det om evakuering och bagage.

Det har skrivits en hel del artiklar om detta och Australiens Civil Aviation Safety Authority (CASA) har publicerat en bulletin (länk nedan) som sammanfattar en hel del aspekter. Men det är och förblir en svår fråga eftersom detta har att göra med mänskligt beteende i en sällsynt situation med en unik stress för passagerare. Att det är svårt har visat sig vid flera evakueringar de senaste åren, vilket skapat en diskussion om vad som kan göras för att förhindra att vi en dag får erfara en situation där många människor skulle kunna ha överevt, men omkom i brand eller en explosion på grund av att de inte hann ut. Det är också en situation som ökat i risk eftersom flygplanstillverkare har byggt flygplan med mer plats för handbagage och passagerare tar med sig allt större handbagage, vilket förvärrar situationen då de försöker ta med sig detta bagage vid evakuering.

Strategier för att möta detta problem som tas upp i CASAs bulletin är bland annat tydligare informera passagerare om att inte ta med handbagage i en nödsituation före flygning, innan landning samt innan evakuering. Även att göra detta tydligare på de Safety Instruction Cards som finns i stolfickan. Dessutom hoppas man kunna förbättra de instruktioner som kabinpersonal använder vid en evakuering, vilka ofta måste ropas ut på grund av situationen. Träning för evakueringar bör också innehålla moment där kabinpersonal tränas på att hantera passagerare som försöker ta med sig handbagage. Texten fortsätter med att ta upp prooblemen med handbagage, vilket är okontroversiellt, och sedan beskriva vad som behöver tas upp i träning för kabinpersonal för att kunna hantera situationer med passagerare som försöker ta med sig handbabage.

Det är svårt att se att denna välmenande och väl skrivna text bidrar med mycket nytt som förändrar situationen. Det är osannolikt att instruktioner innan ett nödläge kommer att betyda mycket när nödläget är där och stress får både passagerare och kabinpersonal att agera mindre rationellt (och hur många läser Safety Instruction Cards?). Det är sant att kabinpersonal måste vara tydliga, på gränsen till brutala, i hur de kommunicerar i nödsituationer men hur långt detta räcker är osäkert. Bättre information, instruktioner och träning är bra och kan bidra till att dessa situationer kan hanteras bättre, men med insikten om att det kanske inte är tillräckligt har till exempel låsfuntkion för utrymme för handbagage tagits upp som alternativ. Som det ser ut just nu har flygndustrin inget riktigt övertygande svar på hur den kan hantera riskerna med att passagerare tar med handbagage vid en evakuering. Det är bara att hoppas att det inte krävs en händelse som påvisar dessa risker för att komma fram till ett svar.

Länk till artiklar:
Cabin Safety Bulletin No.9 – Management of cabin baggage in an aircraft evacuation

Flygsäkerheten har runtom i världen stadigt förbättrats, även i delar av världen där den tidigare varit problematisk. Tack vare detta har flygindustrin nått en säkerhet som skulle ha varit svår att ens hoppas på tidigare. Men det finns områden i världen där det fortfarande finns en del kvar att göra. Ett exempel på detta finns i en artikel om ett haveri, vilket bland annat skildrats på Aerotime News Hub (länk nedan). Flera andra källor har även använts som citerar den preliminära rapporten från april, länk till denna har dock inte hittats.

Det handlar om flygbolaget US-Bangladesh och dess flight BS 211, vilken den 12 mars detta år gjorde en märklig approach till Katmandu och i slutänden havererade på flygplatsen. Flygplanet var En Bombardier Dash 8 Q400, som i samband med haveriet också drabbades av brand ombord. Av de 67 passagarerare och fyra besättningsmedlemmarna ombord överlevde 20 personer, medan resten omkom i haveriet.

Försiktighet måste anslås här, eftersom den nya information som framkommit är från en icke publicerad rapport, från vilken någon har läckt information till media. En inspelning av kommunikationen mellan flygplanet och flygledning – se nedan- ger dock anledning att tro att den information som läckts skildrar händelsen på ett rimligt sätt.

Kaptenen var en före detta flygvapenpilot från Bangladesh och hans styrman var den första kvinnliga piloten i flygbolaget. Enligt vad som framkommit var kaptenen under stor stress, orden “emotional breakdown” används, rökte kontinuerligt och grät flera gången. Andra källor hävdar att han verkade mycket trött.
Kaptenen talade också flera gånger nedsättande till sin kvinnliga styrman, som lyssnade till kaptenen utan att säga mycket.

När flygplanet väl kom in mot Katmandu blev det förvirrat avseende inflygning, bana och kaptenens avsikt. Det är inte lätt att förstå vad som hände, så jag rekommenderar att de som är intresserade av att försöka förstå lyssnar på kommunikationen mellan flygplan och flygledning. Inledningsvis hade flygplanet klart att landa på bana 02, men varnades av flygledare att de var på väg mot bana 20. Förvirringen fortsatte därefter, följt av en landning på bana 02 utan att vara i linje med den. Det hela slutade med att flygplanet fortsatte av banan, genom ett staket och började brinna.

Det återstår att se om den slutliga rapporten har mer detaljer och förklaringar till ett haveri som var det värsta någonsin för Bangladesh. Det verkar som att det inte var något tekniskt fel på flygplanet och att Human Factors i olika former spelade en stor roll. Jag hoppas kunna återkomma när det finns mer att rapportera.

Länk till artikel:
Deadly crash in Nepal: pilot wept, lied and smoked inflight