I de senaste avsnitten (länk och länl)har jag tagit upp begreppen ”tightly or loosely coupled” som är användbara för att beskriva hur olika delar av ett system påverkar varandra. Vissa delar kan vara beroende av hur andra delar fungerar medan andra delar verkar mer självständigt och oberoende. Under ett systems utveckling kan denna koppling variera. Delar som länge fungerar oberoende av varandra kan i ett senare scenario få ett starkt ömsesidigt beroende.

Till detta lade jag begreppet ”drifting”. Då ett väl designat system driftsätts visar det sig ofta att allt inte fungerar lika väl i verkligheten som det var tänkt. Det kan bero på att man inte förutsåg allt eller på att förutsättningarna ändrats. För att systemet ändå ska kunna utföra sin uppgift sker en anpassning som ofta är långsam och väldigt svår att upptäcka. En sådan drift kan göra att systemet efter en tid utsätts för ökade risker.

Ett enkelt exempel för att förstå drift är att man tänker sig att man varit borta från jobbet några veckor. När man kommer tillbaka får man läsa in sig på förändringar. I flygvärlden dokumenteras dessa noggrant, i nya föreskrifter, NOTAM m.m. Men ofta upptäcker man även andra förändringar som kan vara små och oftast betydelselösa. Man gör som man brukat göra men någon påpekar att ”nu gör vi på det här sättet istället”.

Ofta ses drift som något negativt. En uppgift för ett SMS är att följa upp verksamheten för att upptäcka drift och kunna kontrollera/förhindra den. Samtidigt möjliggör drift också positiv utveckling och innovation. Dessa små anpassningar för att få ”jobbet gjort” leder ju ibland till att man kommer på något som faktiskt ökar effektivitet och/eller säkerhet.

I boken ”Friendly Fire” beskrev Snook hur delar av ett system (jaktflygplan och helikoptrar) varit ”loosely coupled” och utsatt för drift oberoende av varandra. När omständigheter gjorde att dessa delar åter blev ”tightly coupled” hade driften gjort att de inte fungerade tillräckligt väl tillsammans och resultatet blev en tragisk händelse där jaktplan sköt ner egna helikoptrar.

Jag tror ändå att drift är ett mindre problem än det skulle kunna vara. I ett system med välutbildad och erfaren personal tror jag människor fungerar som ett slags ”loose coupling”, dvs även om det funnits en drift och två delsystem sedan kopplas ihop där drift gör att detta inte sker som tänkt så kommer människans förmåga att anpassa sig även att göra sig gällande här. Vi vill fortfarande lösa vår uppgift och på samma sätt som vi nästan alltid kan lösa detta (trots brister i procedurer eller resursbrist, motstridiga mål eller annat) så kommer vi också att se till att riskerna med drift och tät koppling inte leder till allvarliga incidenter eller olyckor.

Jag kan inte bevisa att jag har rätt och tyvärr saknar vi en hel del kunskap om hur ”vanligt arbete” ser ut. En orsak är att vi lägger nästan alla resurser på att förstå vad som hände då det inte fungerade och därför väldigt lite resurser på att förstå varför det nästan alltid fungerar.

Därmed är det dags att gå vidare och i nästa avsnitt ska vi titta lite på frågan om hur vi mäter och sätter mål för flygsäkerhet.