Det är kanske allt för sällan som jag länkar och tar upp inlägg från Skybrary. Kanske på grund av min förmodligen felaktiga uppfattning att alla ändå läser nyheter där samt prenumererar på dess nyhetsuppdateringar (vilket rekommenderas). I detta inlägg tas upp en händelse som rapporterades för ett tag sedan på Skybrary (länk nedan).
Händelsen inträffade den sjunde januari 2016 på Gran Canaria. En Boeing 737-700 från flygbolaget Germania påbörjade take-off från bana 03R. Detta var i enlighet med de instruktioner som piloterna fått från flygledare. Take-off stoppades vid en hastighet på 60 knop efter att en flygledare begärt detta då ett föremål fanns på banan. Inblandade i händelsen var en kapten med 6550 timmars erfarenhet, nästan samtliga på B737 och 1550 som kapten. Styrman hade 1000 timmar, varav 650 på B737. Flygledaren hade arbetat med i tornet på Gran Canaria sedan 2010 och hade roller både som supervisor och instruktör.
Efter att ha gett ett flygplan starttillstånd från bana 03L meddelade flygledaren den väntande B737 att “cross 03L and line up and wait on runway 03R”. Besättningen blev något förvirrade av förändringen av bana och innan de svarade upprepade flygledaren sin instruktion, vilken bekräftades av besättningen. En minut senare såg besättningen en tänd och röd stop bar framför sig vid holding point för bana 03R och frågade om detta. Flygledaren övervakade samtidigt en annan frekvens i väntan på en helikopter och sändning på denna överlappade så att bara en del av den hördes, men han antog att det som sagts var “ready for departure”. Följaktligen upprepade han att de skulle “line up and wait on runway 03R” och två minuter senare gav han dem starttillstånd.
Besättningen hade noterat ett fordon på högra delen av den 45 meter beda banan och även noterat att det inte hade några roterande ljus. När starttillstånd gavs var fordonet fortfarande på samma plats men besättningen tänkte att det inte skulle innebära någon risk och påbörjade take off. Flygledaren hade inte tidigare noterat fordonet trots men gav omedelbart instruktionen att avbryta take off. ve”. Besättningen reagerade snabbt och flygplanet hade en hastighet på 60 knop och hade färdats 270 meter på banan då instruktionen kom – det stannade 40 sekunder 470 meter senare.
Utredningen tar upp en hel del olika bidragande orsaker till händelsen. Huvudanledningen till händelsen angavs i utredningen som “the controller’s loss of situational awareness, as he instructed the crew of (the Boeing 737) to enter and then take off from runway 03R, despite (them) knowing that it was closed”. Men detta är en ganska ytlig analys. På ett något djupare plan kan man se hur ett enkelt misstag (03R istället för 03L) inte fångades utan fortsatte att finnas med i bilden på grund av antaganden, förväntningar och ett handlingsförlopp framdrivet av procedurer. Det visar på att något av det svåraste avseende säkerhet är att inte låta procedurer och erfarenhet – som nästan alltid är positiva resurser – bli ett problem genom att låta antaganden och förväntningar ta över det kritiska tänkande och den misstänksamhet som alltid måste finnas med för att kunna upptäcka när det går åt fel håll i en situation.
Länk till artikel:
Knowing that a runway is closed, would you not question a clearance to take off from it?
Jag har inte läst hela artikeln på SkyBrary men en reflektion är att med de nya “remote TWR’s” kommer en avstängd bana att kunna markeras på bildskärmen. Dvs, när man tittar på bansystemet så kommer det att vara mycket tydligare vilka delar som är avstängda jämfört med idag då detta istället markeras i flygledarens arbetsbord.