Det är inte helt lätt att definiera vad ”Human Factors” är. En av de verkliga pionjärerna, Alphonse Chapanis, skrev om hur han länge besvärades av att många människor utgav sig för att vara kunniga men inte förstod vad Human Factors är. Chapanis har nämnts på bloggen tidigare – länk. Själv menade Chapanis att nyckelordet är ”design” därför att det är detta som skiljer Human Factors från psykologi, fysiologi och antropologi. Forskning som inte är inriktat mot design är enligt Chapanis inte Human Factors. Chapanis gav också två definitioner:

1. ”Human Factors (Ergonomics) is a body of knowledge about human abilities, human limitations and other human characteristics that are relevant to design.”

2. ”Human Factors Engineering (The practice of ergonomics) is the application of human factors (ergonomic) information to the design of tools, machines, systems, tasks, jobs, and environments for safe, comfortable and effective human use.”

Notera att Human Factors och Ergonomi används som synonymer, inte bara här utan av flera organisationer. På Linkedin lånade jag denna bild som visar hur svårt det kan vara att definiera Human Factors:

En nutida expert på området är Steven Shorrock som arbetat mycket med Human Factors och flygsäkerhet men som brukar säga att hans verkliga intresse helt enkelt är arbete. Han har gedigen akademisk bakgrund och arbetar sedan flera år för Eurocontrol där han bl.a. är redaktör för deras utmärkta tidning Hindsight – http://lusa.one/2018/09/11/anders-ellerstrand-hindsight-tidning-om-flygsakerhet-nytt-nummer-ute-nu/ och http://lusa.one/2019/02/07/anders-ellerstrand-tips-om-nytt-nummer-av-hindsight/. Shorrock skriver en personlig blog som är mycket läsvärd – https://humanisticsystems.com/ – där man bl.a. hittar en beskrivning av fyra varianter Human Factors:

1. Den mänskliga faktorn är en välkänd term som vi ofta möter i nyhetsmedia för att t.ex. beskriva orsaken till en olycka. Termen används nog aldrig av den som arbetar med Human Factors. Accepterar man denna beskrivning av problem söker man lösningar som beteendeförändring, kampanjer via posters, utbildning eller kanske att ersätta människan med maskiner.

2. Mänskliga faktorer handlar om ett fokus på mänskliga egenskaper. Det kan handla om till exempel vår förmåga att ta in information eller att minnas, liksom det kan handla om vår oförmåga. Många kända human factors-experter har skrivit om detta, såsom Jens Rasmussen och James Reason. Det kan också handla om vår fysik – styrka och precision, räckvidd m.m. liksom om faktorer som stress och behov av sömn. Här kan vi återknyta till Chapanis ovan – god design tar hänsyn till såväl mänskliga styrkor som svagheter.

3. Faktorer som påverkar människan kan vara såväl externa faktorer (arbetsmiljö, procedurer, utbildning, kultur osv.) som olika interna aspekter hos människan. Det här är nog den mest typiska varianten av human factors och den som har tydligast koppling till flygsäkerhet där man söker orsaker till olyckor just bland faktorer som påverkade människan. Det finns gott om litteratur som tar upp denna variant och dessa kunskaper kan användas vid design av såväl arbetsmiljö som utbildning, organisation och annat. Här handlar det om faktorer som påverkar och ibland förklarar mänskligt beteende.

4. Socio-teknisk systeminteraktion är en något krånglig benämning på en fjärde variant av human factors. Ordet ”interaktion” är något av nyckeln här eftersom det handlar om gränsytorna, samverkan mellan människor och mellan människor och miljö, inklusive maskiner. Det betyder också att design handlar om att samverkan, interaktion ska fungera väl. Målet med sådan design är alltid dubbelt – att förbättra systemets prestanda samt att förbättra människans välbefinnande. Att förbättra systemets prestanda kan handla om produktivitet, effektivitet, kapacitet, miljö och säkerhet. Viktigt här är att bibehålla en systemsyn och förstå t.ex. att en lokal förbättring kan få en negativ effekt på helheten.

Själv gillar jag den sista varianten. I en organisation arbetar många med delar av system. Någon utbildar personalen, någon arbetar med arbetsmiljö, någon utvecklar tekniska system, någon skriver procedurer osv. Det är lätt att missa gränsytorna mellan de olika delarna och det är här Human Factors har en roll att fylla. Gränsytornas betydelse för flygsäkerhet har vi tagit upp tidigare här på bloggen – länk.

Den som vill ta del av ännu fler aspekter på detta ämne rekommenderas att besöka Shorrocks blogg som t.ex. har en serie artiklar om vad Human Factors INTE är!

Jag deltog nyligen i en konferens i Köpenhamn. Konferensen leddes av Nippin Anand med många år inom sjöfarten och som nu har eget företag med inriktning på ledarskap och säkerhet. Temat var att lära från olyckor och utgångspunkten var olyckan då kryssningsfartyget Costa Concordia gick på grund vid ön Giglio i Medelhavet 13 januari 2012. Även om olyckan skedde till sjöss kan vi som jobbar inom flyget också lära oss av denna olycka. Här är en kort sammanfattning.

Jag tror alla minns olyckan med Costa Concordia. Vi fick snabbt en bild i media av en oansvarig italiensk kapten som brutit mot alla säkerhetsföreskrifter och med hög fart gått nära en ö där fartyget gick på grund och kapsejsade med resultatet att 32 människor dog. Vi läste om olika pikanta detaljer om kaptenen som inkluderade att han lämnat skeppet innan alla passagerare var räddade. Denna bild stöddes av pressreleaser från kryssningsföretaget som förklarade att skulden helt låg hos kaptenen. Så småningom kom den officiella haveriutredningen som även den lade den mesta skulden på kaptenen. Det gällde såväl navigering och grundstötning som hur situationen hanterades därefter med att evakuera passagerarna från fartyget. Kaptenen dömdes också till 16 års fängelse.

Syftet med konferensen var inte att fastställa någon orsak till olyckan eller att fria kaptenen från ansvar utan att visa betydelsen av att lyssna på flera historier för att verkligen kunna lära av en olycka. Anand träffade och intervjuade kapten Francesco Schettino 2017. Enligt Schettino var detta första gången någon visade ett professionellt intresse för olyckan och första gången han kunde ge sin version. Anand påpekade att det är en brist att det gick fem år vilket naturligtvis påverkat kaptenens historia. En annan brist är att det inte varit möjligt att intervjua övriga ur besättningen på bryggan. Det finns alltså fler historier som skulle kunna ge ett än bättre underlag för att verkligen lära från denna olycka.

Enligt kaptenen var det vanligt att segla nära land. Det gav ett mervärde åt passagerarna och begärdes ofta av t.ex. hotell. I detta fallet hade kaptenen tidigare fått en begäran från ön Giglio som han avslagit pga väder men denna gång hade han accepterat. Normalt skedde dessa mycket nära land med reducerad hastighet. Vid detta tillfälle tillät inte planeringen detta så passagen skulle ske med högre fart men längre från land – en halv sjömil eller en knapp kilometer. Enligt kaptenen var detta fullt normalt.

Varken kaptenen eller någon annan på bryggan hade genomgått utbildning inom ”Bridge Resource Management” (liknande flygets CRM). Kaptenen menar att viktigare är bristen på kompetens på bryggan. Kryssningarna på Medelhavet hade under de tio åren innan olyckan ökat sin kapacitet med 166 %; fler fartyg och större fartyg. En effekt var brist på erfaren personal som man försökt åtgärda bl.a. med snabbutbildning och snabba karriärer men också genom att anställa personal från andra länder. Det säga att den som stod vid rodret vid olyckan varken förstod italienska eller engelska. För kaptenen var detta ett problem som han påpekat till företaget, senast någon månad innan olyckan, men utan några åtgärder. Kaptenen hade inte stor tilltro till sin besättning. Han såg sig som en lärare med uppgift att utbilda dem. Kaptenen själv var mycket erfaren vilket gav en stor s.k. ”skill gradient” på bryggan. Det kan ha påverkat att ingen på bryggan ifrågasatte navigeringen eller hur den utvecklades. Anand menade att BRM, Non-technical skills och ”feedback loops” inte fungerar med alltför stor ”skill gradient”.

Kaptenen kom upp på bryggan då man närmade sig Giglio. Han ifrågasatte varför man ännu gick på auto-pilot istället för manuell styrning. Han hade ännu inte övertagit kontrollen av fartyget men den som haft befälet uppfattade kommentaren som att kapten nu tog över. Effekten var att fartyget fortsatte flera minuter utan något befäl och detta var kanske den viktigaste orsaken till att man kom för nära. Då kaptenen såg risken för kollision försökte han undvika detta och trodde han skulle lyckas men den som stod vid rodret följde inte instruktionerna vilket förvärrade situationen. Resultatet var att mittdelen på fartyget träffade klipporna och de delar som vattenfylldes var de där motorerna fanns. Nödgeneratorn fungerade inte och efter kollisionen blev fartyget omöjligt att styra. Det fortsatte av farten en bit ut från land men drev sedan tillbaka och grundstötte en andra gång.

Enligt haveriutredningen kunde alla passagerare räddats om alarm givits tidigare och om evakueringen inletts snabbare. I utredningen menar man att procedurer inte följdes. Det tog 51 minuter från grundstötning till order om evakuering. Vi tog del av kaptenens berättelse om hur han långsamt, långsamt fick information om omfattningen av skadorna till det läge då han förstod att fartyget faktiskt skulle sjunka. Vi fick titta på de procedurer som fanns. Diskussionen på konferensen utmynnade i att procedurerna inte var bra, att de tycks ha följts men att just procedurerna kan ha försenat förloppet. Flera menade ändå att det var imponerande att man lyckades evakuera så många på så kort tid och att olyckan mycket väl kunde ha resulterat i många fler dödsfall. Flera livbåtar var felaktiga och kunde inte sänkas ner.

Slutsatsen från dagen var att om man verkligen vill lära av en olycka måste man lyssna på flera historier kring vad som hände och man måste försöka undvika att göra bedömningar utan istället förstå hur olika personer tänkte i situationen och vilka förutsättningar som faktiskt rådde då.

Anders Ellerstrand

När det handlar om att ta sig ut ur ett flygplan tänker de flesta av oss antingen på att lugnt gå via en ramp in i en terminalbyggnad eller att mer dramatiskt åka ner via slides i samband med en evakuering. Men det finns ett mellanting också, vilket kallas ”precautionary rapid disembarkation” eller ibland bara ”rapid disembarkation”, alternativt ”rapid deplaning”.

Detta är inte okänt för piloter och kabinpersonal, men kanske inte heller så väl känt som det borde vara. Åtminstone inte med tanke på att det finns flera exempel på hur sådana situationer och instruktioner har missförståtts. Det är en sajt med det lustiga namnet paddleyourownkanoo.com som skrivit om detta (länk nedan). Sajten är fokuserad på industrinyheter från ett perspektiv där kabinpersonal är i fokus och innehåller även specifika nyheter och artiklar för kabinpersonal. Även Skybrary (länk) har skrivit on detta på ett kortfattat och bra sätt (länk nedan).

De situationer i vilken denna variant av att ta sig ur ett flygplan är lämplig för handlar om när det inte finns något omedelbart hot men det ändå är önskvärt att få passagerare av flygplanet så snabbt som möjligt. I sådana fall kan trappor tas till flygplanet eller ramp inväntas för att sedan genomföra en snabb avstigning. Denna möjlighet gör att risken för skador vid en evakuering via nödutgångar kan undvikas.

Med tanke på att hot kan vara svåra att bedöma så har det ibland blivit förvirring när rapid disembarkation använts. Ett sådant exempel inträffade på Irland november 2017, vilket tas upp i artikeln. I samband med rök endast i cockpit hanterades situationen lugnt av piloterna men väl på marken såg passagerna brandbilar kring flygplanet. Kaptenens kommando ”Attention, attention, this is the Captain. Disembark the aircraft immediately, disembark the aircraft immediately” ledde till att passagerarna tog sig ut via nödutgångarna.

Det finns flera exempel på liknande situationer, vilket innebär att mer information för passagerare om denna möjlighet för att ta sig ur ett flygplan förmodligen är nödvändigt. Det kommer dock förmodligen alltid var svårt att bedöma hot och att fatta beslut om användning av rapid disembarkation, och än svårare med passagerarpsykologin i dessa situationer.

Länk till artikel:
There Are Actually Three Different Way’s You Can Leave an Aeroplane
Precautionary Rapid Disembarkation

Det är allt för ofta i flygindustrin som många undrat om det krävs en katastrof för att något ska ändras. På sjuttiotalet handlade det om samarbetet i cockpit, speciellt avseende auktoritära kaptener, vilket ledde fram till starten för CRM träning. På åttiotalet handlade det om automation i cockpit, för vilket varningar endast långsamt fick effekt efter att olyckor inträffat där det handlade om bristande förståelse och samarbete mellan teknik och piloter. Det finns flera andra områden där varningar funnits men inte resulterat i handling förrän efter olyckor. Idag handlar ett sådant område, där en katastrof verkar krävas för förändring, om evakuering av passagerare från flygplan. Detta ämne har tagits upp tidigare här på bloggen, dels avseende baggage (länk) men även avseende var det är säkrast att sitta på flygplan (länk). Sajten airlineratings.com (länk nedan) har dessutom nyligen skrivit om detta problem.

Det borde inte vara så svårt kan det tyckas. Men det är nu samma historia som berättas om och om igen i samband med evakueringar från flygplan och den handlar om passagerare som är på mobiler, filmar och tar med sig bagage istället för att bara ta sig ut ur flygplanet – i en situation där det ligger i deras eget intresse att komma ut så fort som möjligt. Artikeln på airlineratings.com påpekar att de tider som är tänkta för evakuering och som gäller för flygplans certifiering blir långt längre än planerat med de beteenden som ses vid evakueringar nuförtiden. Vid test avseende evakuering gäller det att klara av att få ut alla passagerare på 90 sekunder genom hälften av utgångarna. Dagens beteende skulle leda till drastiskt minskade passagerarantal på flygplan om de verkliga tider de tar togs i beaktande.

Det är inte lätt att se hur detta ska kunna ändras. Det finns förslag om att inte låta passagerare ta med sig handbagage, men de flygbolag som vågar ta ett sådant steg kommer säkert att straffas med färre resenärer. Det är också tveksamt om någon luftfartsmyndighet skulle våga genomföra detta i något land, med tanke på risken för att allmänheten skulle protestera högljutt mot det. Lås för hatthyllan för bagage har även framförts som ett förslag, men frågan är om det bara skulle innebära att en del passagerare försöker bryta sig in i för att få tag på sitt bagage vid en evakuering.

Det vore tacksamt om mer och bättre information till passagerare kunde hjälpa, vilket också diskuterats. Det samma gäller bättre träning för kabinpersonal, men det är nog inte där problemet ligger. Det är svårt nog för kabinpersonal att hantera en så dramatisk situation som en evakuering och inte rimligt att tro att de kan tvinga passagerare att inte använda mobiler eller ta med sig väskor.

Bilden överst i detta inlägg är från olyckan i Manchester 1985 med det brittiska flygbolaget Airtours, vilken ledde till 55 avlidna i samband med en evakuering efter en aborted take-off (länk). Efter denna olycka genomfördes forskning av Professor Helen Muir vid Cranfield Institute of Technology (länk), vilken ledde till en förnyad förståelse för passagerarbeteende i samband med evakuering. Denna forskning påverkade sedan regelverk, design av flygplanskabiner och träning för evakueringar.

Bilden i mitten av inlägget är från en evakuering som inträffade nyligen för flygbolaget Laudamotion på Stansted, även denna i samband med take-off. Det förefaller från tidiga uppgifter som denna evakuering skedde efter bristande kommunikation mellan kabinpersonal och piloter. Det är alltid en risk med evakueringar, eftersom passagerare ofta skadas vid dem. Detta gör det ibland svårare att fatta ett beslut om evakuering i situationer där det är oklart om det är nödvändigt.

Oavsett dessa exempel så är det oroande med utvecklingen avseende passagerarbeteende i samband med evakueringar. Även om det inte finns något enkelt eller uppenbart att göra år detta så krävs någon form av åtgärder för att förhindra att en mindre händelse blir en katastrof i en situation då passagerare inte kommer av ett flygplan i tid på grund av dessa beteenden. Det är bara att hoppas att flygindustrin hittar en väg framåt avseende detta hotande problem.

Länk till artikel:
Videoinslag and Carry-on Baggage Slowing Evacuation and Risking Lives

Tidigare här på bloggen har både jag och Anders Ellerstrand rapporterat från konferenser vi har besökt. Speciellt Anders har bidragit med inlägg som sammanfattat konferenser på ett sätt som gör att det nästan känns som om man har varit där (länk, länk och länk). Detta har också varit ett sätt att sammanfatta ny kunskap och göra den tillgänglig for många andra som inte kan vara på plats.

I förra veckan var jag på Flyoperativt Forum, en årlig konferens i Norge arrangerad av en organisation med samma namn. Konferensen har genomförts sedan 1987 och har genom åren haft en hög kvalitet på innehåll och talare, inkluderande välkända naman som Jeff Skiles (styrman på ”Miracle on the Hudson”) och Richard de Crespigny (kapten på Qantas 32) samt kända forskare som Erik Hollnagel, haveriutredare o.s.v. Konferensen genomförs på engelska, förutom en avlutande del med fokus på flygsäkerhetsfrågor i Norge.

Efter inledande tal och presentation från en sponsor var det dags för detta års första presentation av Dr. Steven Stein om emotionell intelligens, vilket är ett intressant men omstritt område. Detta följdes av en presentation om artificiell intelligens av Stieg Larsen från Norwegian, som levererade en utmärkt praktisk översikt på ett område som är allt ifrån lätt att sammanfatta. Efter detta kom en inspirerad presentation om säkerhetskultur av Anders Marstrander från Babcock Scandinavian Air Ambulance. Därefter var det dags for min presentation, “Human Factors and CRM – Successes, Shortcomings and Solutions”, vilken tog upp vad HF/CRM har lyckats med, vad som återstår att lösa samt hur vägen framåt kan se ut (går att ladda ner via länken nedan).

Efter min presentation kom en som var otroligt intressant av Dr. Paolo Ferri, Head of Mission Operations, European Space Agency. Den handlade om Rosetta projektet, vilket gick ut på att landa en satellit på kometen Rosetta. Den teknologi och de beräkningar som krävdes för att hitta och följa en komet som rör sig med stor hastighet genom solsystemet och roterar snabbt, landa på den och samla samt skicka data var oerhört imponerande. Denna presentation visade vad som är möjligt med teknologi och satte många funderingar kring teknologi och automation i flygindustrin i ett nytt perspektiv. Det är svårt att vara allt för skeptisk mot framtida full automatiserad flygning med tanke på vad som är möjligt med den teknologi vi har redan idag.

Andra dagen presenterade den tidigare haveriutredaren Capt. Nathalie de Ziegler en fallstudie baserat på en händelse med en motorbrand på en British Airways A319 2013. Rapporten från denna händelse finns här och tar upp flera intressanta aspekter av situationen och hur den hanterades. Detta följdes av presentationer om GPS jamming, problemen med behov och utbildning av flygledare, om BowTie modellen för arbete med flygsäkerhet, samt mer om säkerhetskultur och flygsäkerhet. Efter lunch fortsatte konferensen med diskussioner om flygsäkerhet med fokus på Norge.

Som helhet var detta en en mycket väl arrangerad konferens med ett utmärkt program. Jag kan varmt rekommendera konferensen och hoppas att fler deltagare kommer nästa år, både från Sverige och andra länder.

Länk till agenda och presentationer:
FoF 2019 «Communicate for Safety» Attitude Matters – My input Matters
Presentationer fran FOF konferens