Panagopoulus är Safety Manager vid NATO Airlift Management Programme som hanterar flygningar med C 17 Globemaster över hela världen. Han gav ett exempel på de utmaningar de kan möta.

För KLM att flyga passagerare på det här viset är naturligtvis helt otänkbart. För NATO Airlift kan detta istället vara det enda alternativet till att låta hundratals människor stanna kvar i ett katastrofområde och dö. Panagopoulus gav fler exempel på hög-risk-operationer genom att nämna landningar i öken utan några faciliteter eller i mörker på flygplatser utan belysning.

För att hantera dessa risker och kunna bedöma dem har man tagit fram ett system som jag fann väldigt intressant. För att kunna bedöma den totala risknivån för en flygning måste man bedöma många olika delrisker. Man har arbetat med experter (piloter, navigatörer, tekniker osv) för att göra bedömningar av t.ex. de flygplatser man flyger till. Faktorer som påverkar risken för en flygplats kan vara:
• Rullbanans bredd, längd och kondition
• Banfriktion
• Nav-hjälpmedel
• Belysning
• Väder, sikt
• Faciliteter på marken för handling
• Terräng runt flygplatsen
• Språksvårigheter
• Trafikvolym / Komplexitet
• Security
• Hur länge man stannat på flygplatsen
• Tidigare incidenter på flygplatsen
En del av dessa faktorer varierar naturligtvis så man uppdaterar ständigt uppgifterna.

Med hjälp av en matris (kallad DRMD – Dynamic Risk Management Dashboard) får sedan varje siffra ett riskvärde och dessa sammanvägs sedan till en riskbedömning av flygplatsen i en av fyra nivåer; grön (låg risk), gul (medium), orange (hög) eller röd (extremt hög).

På motsvarande sätt riskvärderas flygplanet (baserat på teknisk status), piloterna (baserat på sådant som erfarenhet, kvalifikationer, tid på flygplantypen, erfarenhet av aktuell flygplats, hälso- och trötthetsfaktor osv) och flygvägen (baserat på radiotäckning, väder, luftrumsbegränsningar, nav-hjälpmedel, tillgång på alternativ, trafik-volym, status på ATM osv).

Genom dessa olika värderingar som hela tiden uppdateras får man en möjlighet att identifiera problem så att man undviker:

I praktiken kan det se ut så här när man bedömer ett uppdrag:

Avgångsflygplatsen är inga problem men vädret är en faktor för landningsflygplatsen. Det finns en ”urgent Emergency Airworthiness Directive” som inte är implementerad för aktuellt flygpan. Pilot Flying är grön men Pilot Monitoring har mindre än 1500 timmar på typen (låg risk). Övrig besättning är grön medan ATM på sträckan är så ineffektiv att risken är hög. Utifrån dessa faktorer kan sedan en samlad bedömning göras om flygningen kan genomföras eller ej.

Panagopoulus menar att modellen ger en möjlighet att göra en samlad riskbedömning. Modellen ersätter inte annan traditionell riskbedömning utan är ett komplement. Det är inte en heltäckande modell (det finns faktorer som påverkar men som ännu inte ingår) och den har en brist i att den helt bygger på subjektiva bedömningar. Panagopoulus ser ändå modellen som ett praktiskt sätt att tillämpa James Reasons ”Swiss Cheese Model”.

En av de dramatiska situationer som kan inträffa under en flygning med passagerare är att någon av dem blir sjuk eller drabbas av någon form av allvarlig medicinsk situation. Det kan handla om allt från mindre fallskador i samband med turbulens till hjärtattack med risk för dödsfall och allt däremellan. Även om sådana situationer inte är vanliga så är de långt ifrån sällsynta. Det är i dessa situationer man kan få höra att kabinbesättningen ställer frågan om det finns en läkare ombord till passagerarna.

I sådana här situationer uppstår frågor om hur situationen ska hanteras medicinskt, men även avseende ansvarsfrågor och eventuella senare klagomål och skadestånd. Det är till exempel inte okomplicerat att be om hjälp av en läkare ombord och kabinbesättningen ska alltid begära att en läkare som erbjuder sig att hjälpa till har dokument som visar att denna faktiskt är en läkare. Även om kabinbesättningen är tränad för att hantera dessa situationer i nödlägen så har de ingen medicinsk expertis som ger dem möjlighet att komma fram till en diagnos och behandla den mängd av olika sjukdomstillstånd och medicinska problem som kan inträffa under en flygning. En hel del större flygbolag har ett avtal med ett företag som heter MedAire, vars system MedLink finns till för att hantera sådana situationer.

MedAire är ett amerikanskt företag, baserat i Arizona, vars tjänster flygbolag kan betala för som ett abonnemang. Tjänsten MedLink kan kontaktas under flygning och förse besättningen med rådgivning av läkare om behandling, inklusive om en diversion är nödvändig och om så är fallet kan de ge råd om var det från medicin synpunkt kan vara bra att landa för att få bästa möjliga vård.

I allvarliga fall kan utrustning som mäter olika medicinska data kopplas till passageraren och dessa skickas sedan till läkaren. En modell av sådan utrustning är Tempus (se bild ovan). En viktig del av tjänsten är att MedAire tar på sig ansvaret för den medicinska situationen.

Eftersom jag nyligen lyssnade in på ett verkligt samtal via MedLink under en flygning kan jag säga något om hur det går till. Via satellittelefon ringer man upp centralen i Arizona och meddelar först information om flighten, följt av information om den medicinska situationen. Därefter kopplas man till en doktor som bekräftar den tidigare givna informationen, ställer mer frågor och sedan ger råd om behandling, eller i mer allvarliga fall om diversion.

Det är viktigt att komma ihåg att kaptenen fortfarande är beslutsfattare även när MedLink konsulteras. Deras rådgivning fokuserar på den medicinska situationen och har inget att göra med den flygoperationella situationen. Ett möjligt problem med medicinska situationer under flygning är att det kan bli mycket fokus på en passagerare med allvarliga hälsoproblem, som till exempel vid en hjärtattack. Det kan då finnas en risk att ett beslut tas om en diversion som leder till hög arbetsbelastning, en svår inflygning och därmed risker med säkerheten för samtliga passagerare istället för bara den som har det medicinska problemet. Men hanterat på rätt sätt är naturligtvis MedLink ett otroligt värdefullt hjälpmedel för ett flygbolag.

Länk till MedAire/MedLink:
Medical Advisory Services: MedLink

Hiltermann är pilot och började flyga B737 i Lufthansa innan han kom till KLM Cityhopper för att flyga Fokker 70. Han har jobbat med flygsäkerhet sedan 2010 då han blev projektledare för implementering av SMS i KLM Cityhopper och har fram till nu varit deras Safety & Compliance Director. Då jag träffade honom på konferensen var han emellertid på väg till KLM för att flyga B777 på heltid.

Hiltermann berättade om hur nya tankar inom safety kan implementeras praktiskt. Han menar att nya idéer som t.ex Safety-II innebär ett nytt koncept med ett nytt språk. Inom sin avdelning lät han samtliga läsa igenom ett antal böcker för att säkerställa att de alla stod på samma grund. Dessa böcker var:
• Perrow – Normal Accidents
• Weick/Sutcliffe – Managing the unexpected
• Snook – Friendly Fire
• Dekker – Field Guide to Human Error Investigations
• Hollnagel – Resilience Engineering in Practice
• Morieux/Tollman – Six Simple Rules

För att visa hur dessa idéer kan implementeras praktiskt utgick Hiltermann från två projekt inom KLM Cityhopper. Det första gällde att klara 30 min turn-around på alla destinationer utanför Schiphol. Man gjorde en risk-analys för de tre första men fann att riskerna var för stora och började med bara en station i Norge. De första analyserna var enligt klassisk ”linjär och work-as-imagined” modell. Man förstod snart att detta inte räckte utan fick istället hjälp att använda Hollnagels FRAM och kartlägga ”Work-as-done”.

Genom att studera hur arbetet faktiskt utfördes (observatörer som praktiskt deltog i turn-around) och genom att lyssna på vilka hjälpmedel som behövdes kunde man sedan ta fram ett koncept så att man idag lyckats införa 30 min turn-around på alla stationer.

Det andra projektet handlade om en ombyggnad av hangar för flygplansunderhåll. Orsaken var utfasning av Fokker 70 och infasning av Embraer. Det visade sig alltför svårt att göra en detaljerad plan för projektet eftersom dels många faktorer var okända men också för att man av erfarenhet vet att mycket av flygunderhåll är oplanerat. Som exempel gavs att man kan få in ett flygplan med läckage i en tank. Under den reparationen kan inget svetsarbete utföras i hangaren. Reparationer har hög prioritet och innebär störningar i ombyggnadsarbetet.

För att kunna hantera detta använde man principer från ”Resilience Engineering” där man som exempel definierade ”stop rules” med vissa kriterier. För att samordna de olika aktiviteterna i hangaren hade man ett ”war room” där all information hela tiden fanns tillgänglig och där olika störningar togs om hand och erfarenheter användes för att stimulera lärande inom projektet.

Slutligen visade Hiltermann en variant av RAG (Hollnagels Resilience Analysis Grid) som han använde för att förklara hur sambandet mellan det gamla och nya språkbruket inom safety kan förstås.

Första dagens ”keynote speaker” var Dave Snowden – han talade via Skype eftersom han befann sig någonstans på andra sidan jordklotet. Innan jag åkte till Amsterdam hade jag lyssnat på några av hans föreläsningar som finns på YouTube och han repeterade mycket jag hört där. Det betyder inte att det var ointressant – jag rekommenderar alla att lyssna på honom. Snowden är född i Wales 1954, har bland annat jobbat många år för IBM och är nu organisationskonsult (cognitive-edge.com).

Han talade dels om hur människan fungerar – med exempel som ”inattentive blindness”, vilket betyder att vi har väldigt svårt att upptäcka något om vi inte söker det eller åtminstone har det i tankarna. Han förespråkar alltså en syn som man känner igen från t.ex. ”sense-making” där vi snabbt scannar av verkligheten och försöka hitta ett mönster vi kan para ihop med någon av våra modeller i vår erfarenhetsbank. En följd av detta menar Snowden är att ”ritualer” (som alltså hjälper till att väcka våra modeller till liv) är viktigare än regler för att styra en verksamhet.

Han menar också att det tar uppemot tre år att verkligen lära sig något ordentligt. Han menade att det går att visa att hjärnan rent fysiologiskt har förändrats efter den tiden och hade utbildning av taxiförare i London som exempel. Själv associerade jag till den diskussion vi berört här som handlar om hur mycket utbildning och hur många flygtimmar som krävs för att en pilot ska vara tillräckligt bra.

Härifrån gick Snowden vidare till att prata om system. Hans egen modell kallas Cynefin (från ett walesiskt ord som betyder livsmiljö) och beskriver fyra olika typer av system:
1. Enkla och välordnade
2. Komplicerade
3. Komplexa
4. Kaotiska

Snowden menar att man måste förstå att dessa är olika och måste styras på olika sätt och att det är mycket vanligt att man t.ex. försöker använda metoder som passar för välordnade system när man i själva verket har en organisation som är komplicerad eller komplex. För att styra sådana system förespråkar Snowden istället det som kallas ”nudging”. Det betyder att komplexa system kan man inte styra mot ett mål genom att t.ex. skapa förändringsprojekt. Det man kan göra är att införa små förändringar som påverkar den riktning som utvecklingen har.

Han menar också att i komplexa system är prognoser inte så intressanta. Istället ska man satsa på att skapa förmåga att reagera tidigt och snabbt. I komplexa system handlar det mindre om sannolikheter och mer om möjligheter. En sak som Snowden sade som gav reaktioner hos många av åhörarna (inklusive mig) var att utbildningar måste innehålla misslyckande. En pilot påpekade att så utbildar vi ju inte alls – vi utbildar inte i att krascha utan i att lyckas.

Det jag uppfattade att Snowden menade var det som jag började med i mitt referat. Vi scannar snabbt verkligheten för att se vilken av våra kända modeller vi ska använda. Denna scanning tar in kanske 5 % (siffran från Snowden) av tillgängliga data. Om vi däremot har erfarenheter av att misslyckas är vi mer skeptiska och tar in mer av verkligheten och kan då upptäcka t.ex. det som kallas ”weak signals”. Dave Snowden är en fängslande talare med intressanta idéer.