Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze (tidigare avsnitt finns här – del 1, del 2 och del 3).

I bokens elfte kapitel tar Johan Bergström upp diskursiva effekter som han menar uppstår när nya (akademiska) föreställningar om säkerhet introduceras som praxis i organisationer. Efter att en ny vetenskaplig teori accepteras och implementerats, kan brister i hur teorin appliceras sedan användas som ett sätt att förklara orsaken till en olycka. Bergström tar upp några exempel:

Resilience Engineering

Bergström beskriver hur begreppet resiliens utvecklats från akademiska diskussioner till att bli ett etablerat begrepp inom säkerhet (såväl safety som security). Tidigt handlade diskussionerna om resiliens om att hjälpa människor att hantera komplexitet under belastning. Utvecklingen har bl.a. lett till att resiliens idag finns med i EASA lagtext som beskriver utbildning inom CRM.
Det problem som Bergström pekar på är att texten lägger nya värderingar på pilotens agerande. Som exempel nämns att piloten nu kan beskrivas som alltför beroende av standardprocedurer, kan överreagera eller agera på ett obalanserat sätt. Resultatet kan bli att begreppet resiliens går från att bemyndiga en pilot att hantera en situation, till att istället öka pilotens ansvar för situationer som kan uppstå. Bergström menar att piloten får ett ansvar för inte bara sitt eget agerande utan för hela systemet.

Just Culture

Begreppet ”Just Culture” introducerades av James Reason 1997 och har sedan behandlats av flera andra, inklusive Sidney Dekker vars uppfattning om vad begreppet borde innebära dock skiljer sig från Reasons. Begreppet är idag väl etablerat och har i likhet med resiliens funnit sin väg till regelverken där det beskrivs som en kultur där personal inte ska bestraffas för handlingar och beslut som görs i överensstämmelse med deras erfarenhet och utbildning. Samtidigt tolereras inte grov oaktsamhet, avsiktliga regelbrott och destruktiva handlingar. I och med att begreppet nu införts i regeltext kan det bli domstolar som får avgöra var skiljelinjen mellan dessa dras.
Bergström menar att medan begreppet uppkom som ett sätt att låta organisationer själva avgöra skiljelinjen har det nu istället hamnat hos myndigheter. Det som från början hade som syfte att göra det möjligt för personal att rapportera även egna misstag utan risk för bestraffning, har istället gjort det möjligt för det juridiska systemet att avgöra när en bestraffning är rimlig.

Slutsats

Bergström visar att en önskan att kunna styra och hantera företeelser som resiliens och just culture kan få diskursiva effekter bortom vad som förväntades. Effekten kan bli att ansvar för brister i organisation och system läggs på individer. Detta sker när individerna ges ett ansvar att kompensera för sådana brister genom att anpassa sitt arbete och genom att rapportera brister även när myndigheter har rätten att utdöma var ansvaret ligger.

Bergström föreslår att dessa negativa effekter kan undgås genom att välja hur man formulerar sig och beskriva hur organisationer (snarare än individer) kan agera internt med hänsyn till fördelning av inflytande, frihet och expertis.