Jag fortsätter här berätta om en ovanlig men mycket intressant bok. Det handlar om ”Safety Science Research – evolution, challenges and new directions”. Boken innehåller 22 kapitel av olika författare men är sammanställd och redigerad av Jean-Christophe Le Coze. (Tidigare avsnitt finns här – del 1, del 2 och del 3).

I bokens tionde kapitel tar Jean-Christophe Le Coze upp betydelsen av att visuellt illustrera teorier och koncept inom safety-forskning. Coze börjar med en historisk genomgång med fyra exempel:

Hög-risk-system
Charles Perrow klassificerade hög-risk-system 1984 och illustrerade detta med en matris med två skalor. En gick från ”loose coupling” till ”tight coupling” (länk) medan den andra gick från linjär till komplex.

I denna matris placerade sedan Perrow olika företeelser. Ett exempel är kärnkraftverk som ligger längst upp i högra hörnan – ”tight coupling” och komplex – medan tillverkningsindustri ligger nästan motsatt. Perrow blev känd för sin bok om ”normala olyckor” som uppstod som systemiska olyckor hos företeelser i övre högra rutan – hög-risk-system.

Sociotekniska system
Jens Rasmussen beskrev under 80- och 90-talen hur olika aktörer hade en påverkan på det som kunde utvecklas till en olycka. Han skapade en enkel tabell med aktörer på olika nivåer – från myndigheter längts upp till personal och arbetsplats längst ner.

Det som gör den enkla illustrationen så värdefull är pilar i tabellen som visar flöden av inflytande, beslut och andra påverkansfaktorer.

Safety-modell 1
Även nästa illustration kommer från Rasmussen. Den visar hur individer har ett visst mått av frihet att agera och anpassa sig när de utför sitt arbete.

Detta sker i ett utrymme som fortfarande är säkert men som kan begränsas från olika håll. Det handlar om att begränsa arbetsbelastning men också om att vara ekonomiskt effektiv. Dessa två begränsningar utgör samtidigt en press mot den tredje begränsningen – safety. Med sin illustration visade Rasmussen hur det i organisationer finns krafter som riskerar att minska marginalerna till en olycka.

Safety-modell 2
Den mest kända illustrationen är nog ”the Swiss Cheese Model” som skapades av James Reason. Den visar på ett behov av att skydda sig mot olyckor genom ett ”försvar på djupet”. Liksom Rasmussens tabell visar den hur olika nivåer har sin funktion i att skapa ett system som förebygger olyckor. Det krävs en rad faktorer på många nivåer för att skapa de förutsättningar som leder till en olycka.

Framtidens visualiseringar
Coze menar att många försök att illustrera koncept leder till alltför stora förenklingar där man använder geometriska figurer som ofta visar upp hierarkier. Det finns ett behov av att illustrera mer komplexa miljöer och interagerande. Han visar ett exempel men för mig blir den alltför svårtillgänglig.

Coze menar att visuella illustrationer är viktiga i safety-forskning och kommer att vara så även framöver. Han pekar på att en framgångsrik illustration inte ska behöva mycket förklarande text utan kunna förmedla sitt budskap själv. Tekniskt finns idag stora möjligheter att skapa illustrationer som arbetar med t.ex. tre dimensioner. Jag tycker inte Coze lyckas visa på hur framtidens safety-forskning kan illustreras men han tydliggör behovet.