Dekker och hans team hade alltså en lista med 10 faktorer som fanns med då patientvård misslyckades (en av 13 patienter, eller 7 %) – en lista som inkluderade olika exempel på mänskliga fel men också brister på arbetsplatsen. Då man sedan observerade lyckad patientvård (12 av 13 patienter eller 83 %) fick man en identisk lista – alla dessa faktorer var typiska även för framgångsrik vård! (Länk)
Denna överensstämmelse var dock inte allt man fann. Man fann också andra faktorer – faktorer som var vanligare i de 12 av 13 lyckade exemplen än i de 1 av 13 misslyckade.

Framgångsfaktorerna var:

• Olika åsikter inom ett team och möjligheten att anmäla avvikande åsikt. Att det finns olika professionella åsikter och att dessa tillåts.
• Ständig diskussion om risker och att inte ta framgång för givet. I komplexa system sker ständiga förändringar som kräver att man är beredd att anpassa även rutingöromål. Att ta hänsyn till detta vid t.ex. planering och briefing gör skillnad.
• Att värdera expertis. Små tecken på ökad risk missas lätt om man inte lyssnar till dem som faktiskt utför och kan arbetet.
• Möjlighet att säga stopp. Att alla tar ansvar för att göra sin röst hörd när man ser något som oroar.
• Små hierarkiska avstånd. Att människor från olika nivåer i en organisation kan mötas och diskutera.
• Att inte vänta på en inspektion innan problem åtgärdas. Säkerhet skapas av dem som arbetar i en process – inte av de som inspekterar och granskar. Att genomföra förändringar då behovet upptäcks är viktigt.
• Yrkesstolthet. Team som utför sitt arbete med stolthet gör ett bättre jobb.

Dekker poängterar att hans ”undersökning” i sjukhus-miljö inte gjordes vetenskapligt. Om man följer länken ovan kan man emellertid se att för de sju punkterna ovan finns ändå hänvisningar till litteraturen med stöd för deras giltighet. Dessa faktorer har identifierats även av andra. Jag kan här nämna att jag under mina Mastersstudier fick göra en forskningsuppgift. Den gjordes på ATCC Malmö och jag sökte faktorer som möjliggör ökning av kapacitet med minst bibehållen flygsäkerhet. En del av punkter ovan finns med även i slutsatserna från mitt arbete.

Nu ska vi däremot lämna Dekker och gå vidare i ämnet flygsäkerhet.