Hiltermann är pilot och började flyga B737 i Lufthansa innan han kom till KLM Cityhopper för att flyga Fokker 70. Han har jobbat med flygsäkerhet sedan 2010 då han blev projektledare för implementering av SMS i KLM Cityhopper och har fram till nu varit deras Safety & Compliance Director. Då jag träffade honom på konferensen var han emellertid på väg till KLM för att flyga B777 på heltid.

Hiltermann berättade om hur nya tankar inom safety kan implementeras praktiskt. Han menar att nya idéer som t.ex Safety-II innebär ett nytt koncept med ett nytt språk. Inom sin avdelning lät han samtliga läsa igenom ett antal böcker för att säkerställa att de alla stod på samma grund. Dessa böcker var:
• Perrow – Normal Accidents
• Weick/Sutcliffe – Managing the unexpected
• Snook – Friendly Fire
• Dekker – Field Guide to Human Error Investigations
• Hollnagel – Resilience Engineering in Practice
• Morieux/Tollman – Six Simple Rules

För att visa hur dessa idéer kan implementeras praktiskt utgick Hiltermann från två projekt inom KLM Cityhopper. Det första gällde att klara 30 min turn-around på alla destinationer utanför Schiphol. Man gjorde en risk-analys för de tre första men fann att riskerna var för stora och började med bara en station i Norge. De första analyserna var enligt klassisk ”linjär och work-as-imagined” modell. Man förstod snart att detta inte räckte utan fick istället hjälp att använda Hollnagels FRAM och kartlägga ”Work-as-done”.

Genom att studera hur arbetet faktiskt utfördes (observatörer som praktiskt deltog i turn-around) och genom att lyssna på vilka hjälpmedel som behövdes kunde man sedan ta fram ett koncept så att man idag lyckats införa 30 min turn-around på alla stationer.

Det andra projektet handlade om en ombyggnad av hangar för flygplansunderhåll. Orsaken var utfasning av Fokker 70 och infasning av Embraer. Det visade sig alltför svårt att göra en detaljerad plan för projektet eftersom dels många faktorer var okända men också för att man av erfarenhet vet att mycket av flygunderhåll är oplanerat. Som exempel gavs att man kan få in ett flygplan med läckage i en tank. Under den reparationen kan inget svetsarbete utföras i hangaren. Reparationer har hög prioritet och innebär störningar i ombyggnadsarbetet.

För att kunna hantera detta använde man principer från ”Resilience Engineering” där man som exempel definierade ”stop rules” med vissa kriterier. För att samordna de olika aktiviteterna i hangaren hade man ett ”war room” där all information hela tiden fanns tillgänglig och där olika störningar togs om hand och erfarenheter användes för att stimulera lärande inom projektet.

Slutligen visade Hiltermann en variant av RAG (Hollnagels Resilience Analysis Grid) som han använde för att förklara hur sambandet mellan det gamla och nya språkbruket inom safety kan förstås.