Det finns många antaganden i procedurer om var piloter bör titta vid olika tidpunkter och vad de då bör se. Detta är dessvärre just ofta antaganden och inte verklighet. I samband med att det sker incidenter eller olyckor är det i efterhand lätt att hävda att om piloterna “bara tittat på rätt ställe” så hade allting gått bra – men detta är en förenkling som ofta är orimlig i förhållande till vad vi redan vet om piloters monitorering av instrument.
Ett speciellt problemområden är de Flight Mode Annunciators (FMA) som med korta bokstavskombinationer ska tala om för piloten vilken mode som flygplanet just nu är i. Det finns ingen brist på procedurer eller rådgivande material från tillverkare av flygplan som understryker hur viktigt detta är men det hjälper inte alltid att bara tala om detta.
I en vetenskaplig artikel från 2006 av Björklund, Alfredsson och Dekker redovisas en studie avseende monitorering och call-outs som genomfördes med hjälp av eye-tracking utrustning. Resultatet var att i samband med 12 flygningar och 512 ändringar av mode följdes bolagsproceduren i detalj endast 29 gånger. I artikeln citeras annan forskning som ger samma bild – hur viktiga FMA än är så tittar piloter mer på sin Primary Flight Display än på dessa. Andra studier visar att inte ens under de första tio sekunderna av en ändrad mode, då en rektangel runt dem försöker locka till uppmärksamhet, är det mer än ungefär hälften av piloterna i försöken som tittar på FMA. En studie av Goteman och Dekker från samma år visar också att under hög arbetsbelastning ökar antalet call-outs som piloter inte utför.
Att vi vet detta från forskning är viktigt eftersom det betyder att vi vet att procedurer som fungerar som sista försvarslinjen och är beroende av att en pilot ska titta på FMA inte kommer att fungera mer än ibland. Att i efterhand beskylla piloter för att inte ha tittat där de skulle i en stressfylld situation är orimligt med tanke på denna kunskap. Istället måste procedurer analyseras så att de inte är beroende på beteenden som vi vet inte är pålitliga under hög arbetsbelastning. Tyvärr är detta sällan det som det skrivs om efter olyckor eftersom det är bedrägligt lätt att säga “om de bara tittat på rätt ställe”.
Länk till artikel:
Mode Monitoring and Call-Outs: An Eye-Tracking Study of Two-Crew Automated Flight Deck Operations
Flight Crew Callouts and Aircraft Automation Modes An Observational Study of Task Shedding
För mig som inte är pilot gav denna sida lite info om FMA:
http://www.hilmerby.com/md80/md_fma.html
Jag undrar: Finns det några studier som kan påvisa huruvida de som hade en högre frekvens inkluderande utav FMA i deras scan har bättre situationsmedvetenhet och att de genom sin scan har en större förmåga att upptäcka, undvika eller åtgärda riskfyllda situationer?
I den studie som tas upp ansåg man att det inte hade den konsekvensen utan att piloter hade överlag god SA ändå. I de flesta operationella situationer är detta nog inget stort problem. Men det kan finnas situationer där att se på och förstå FMA är kritiskt enligt de procedurer som finns och där finns då en svaghet i dessa procedurer. Det finns fler studier om FMA och monitoring – kan kolla efter detta om du mejlar en påminnelse.
By the way David, är det ok om jag publicerar ditt exarbete här?
Tack. Vore intressant. Observerar ofta piloter som tenderar att överfokusera på exempelvis MCP istället för FMA vid situationer där automatiken inte gör vad de förväntar. Samtidigt, om detta beteende är ett resultat av träning, procedurer eller systemdesign låter jag stå osagt.
…och ja. Det är fritt fram att publicera mitt arbete.