När något går fel vill vi alla ha svar. Detta gäller flygolyckor, flygincidenter liksom andra händelser i eller utanför flygindustrin. Det enklaste svaret syns på bilden ovan – hitta vad piloterna “gjorde fel” och tala om för andra piloter att inte göra likadant. Problemet med detta är att det ofta bara leder till att säga åt piloter att försöka lite mer; titta lite noggrannare, reagera lite snabbare, besluta lite bättre. Tyvärr så innebär detta att de verkliga problemen sällan tas upp, förstås och förklaras. Det är så mycket lättare att fokusera på det som hände än på varför det hände.

För de som vill utveckla sin förståelse om varför saker går fel så finns en tidig bok av en av världens främsta experter på detta på denna länk: Länk till bok av Sidney Dekker

Professor Sidney Dekker arbetade tidigare vid TFHS (och var min kollega samt handledare som doktorand). Jag rekommenderar varmt hans artiklar och böcker.