Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 6 – Mänsklig anpassning

För de flesta ser arbetet inte likadant ut varje dag. Även på en väl organiserad och planerad arbetsplats är det omöjligt att förutse allt som kommer att hända. Ett resultat är att vi som arbetar måste anpassa oss och anpassa sättet vi utför vårt arbete på. Denna anpassning innebär att man kanske inte helt arbetar efter regelverket men oftast gör anpassningen att man lyckas utföra arbetet på ett tillfredsställande sätt – trots att det inte gick att följa regler och riktlinjer till punkt och pricka och trots att det kanske saknades resurser och trots att någon gjorde fel någonstans och trots att förhandsplaneringen inte var optimal och trots att arbetsledningen inte fungerade perfekt.

Här spricker modellerna vi tittade på tidigare. Heinrich sade ju att människan var problemet men här antyder jag ju att människan är lösningen. Kan det stämma? Och vad betyder det för vår tro på automation som lösningen på alla problem?

Även James Reason såg mänsklig variation som ett problem. Han skrev om att alla organisationer lider av spänningen mellan den naturliga variabiliteten hos människan å ena sidan och systemens behov av en hög grad av regularitet i arbetets utförande. Han menade att arbetsledningen måste se till att begränsa människans aktiviteter så att de är effektiva och produktiva, men också så att de är säkra. Detta kan åstadkommas genom urvalsmetoder vid rekrytering, genom utbildning, genom tekniska system och genom regelverk och riktlinjer.

Att människan är anpassningsbar är ju knappast någon nyhet. Däremot tror jag att vi tar det för givet och inte ser hur viktigt och värdefullt det är. Transportmedel som tåg och flyg anses ju extremt säkra. Vi ser nog detta som följden av internationell standard och rigorösa regelverk, av strikt myndighetskontroll, av teknisk utveckling osv. Däremot tror jag inte vi ser den roll som kompetenta medarbetare spelar när de gör ständig anpassning av sitt arbete. Våra system är välutvecklade men inte perfekta. Det finns brister i design av tekniska system. Vi har regelverk som inte täcker alla situationer. Vi har brister i utbildning och organisation. Men vi har också människor som genom att anpassa sitt arbete ser till att dessa brister inte leder till olyckor.

Problemet är att vi studerar detta så lite. Vi studerar olyckor och incidenter och ser att människor inte är robotar som agerar exakt likadant. Vi ser människans variabilitet som ett problem men missar dess värde.

I nästa avsnitt ska ta upp ett par begrepp som jag själv tycker är lite svåra…

Johan Berg: Klareraren – den bortglömda besättningsmedlemmen.

Detta inlägg kommer från den Johan Berg som även tidigare kommit med gästinlägg, speciellt läst av många var detta – ”Pilots of the Caribbean” men även detta senare inlägg hade många läsare – CRJ550 – en ”game-changer”?. Bloggen välkomnar Johan tillbaka med ännu ett inlägg och hoppas på fler gästinlägg från nya håll!

För ett par månader sedan började jag flyga CRJ-550. Varje flygning har minst fyra besättningsmedlemmar, två piloter, en flygvärdinna och en klarerare (”dispatcher” som de heter här i USA där jag flyger). Tre av oss är självklart ombord hela tiden, medan den fjärde besättningsmedlemmen sitter på den operativa avdelningen i huvudkontoret. Klareraren är dock aldrig mer än ett ACARS-meddelande bort och alltid redo att hjälpa till när så behövs. Tyvärr har klareraren en ofta underskattad eller till och med förbisedd funktion men det finns ingen tvekan om hur viktiga de är för flygsäkerhet och en effektiv flygverksamhet. Jag måste dock medge att i skrivande stund har jag dock aldrig träffat någon av mitt flygbolags klarerare i verkliga livet.

Klarerare börjar jobba avsevärt tidigare på dagen (d.v.s. på natten) än den flygande delen av besättningen och ser till att färdplaner är på plats, väderunderlag är i ordning och bränsleplanering är som utförd enligt regler och riktlinjer. Allra oftast så håller piloter och klarerare med varandra om en planerad flygning men ibland så är vi oense när vi går igenom våra färdplaner och då diskuterar vi saken och på ett eller annat sätt kommer vi sedan överens.

En stor skillnad mellan EASA och FAA är att i FAA-systemet så har klareraren och befälhavaren ett delat och gemensamt juridiskt ansvar att se till att färdplan, inklusive väderprognoser och prestandaunderlag är i ordning innan flygningen påbörjas. Liksom piloten så är även klareraren examinerad och licensierad av FAA. Det är även obligatoriskt för alla klarerare att åka med på jump-seat en gång per år för att få en inblick i den dagliga verksamheten på “den andra sidan”. Det kan tyckas att det är lite märkligt att det inte är obligatoriskt för oss piloter att sitta med på dispatch en gång per år men för närvarande är detta inte något krav. Dock så förs det diskussioner om att klarerarna bör vara delaktiga i den årliga CRM-träningen tillsammans med piloter och kabinpersonal.

För några veckor sedan så bestämde jag mig för att alltid skicka ett meddelande till min klarerare för dagen. Dels för att öppna en dialog och få denna kollega att känna sig mer delaktig samt att också för att visa min uppskattning. Jag är övertygad om att ett enkelt, “God morgon, hur går det för dig idag?” omedvetet underlättar för en framtida dialog när det verkligen behövs. Inte minst eftersom vi aldrig träffar varandra i verkliga livet. Responsen jag fått sedan jag gjorde detta till en daglig rutin har varit näst intill överväldigande.

För ett par dagar sedan så hade jag min första diversion som befälhavare i amerikansk linjefart då Chicago O’hare gick från VMC till Cat 2 inom loppet av cirka 40 minuter. Våran klarerare var proaktiv, försåg oss med nya bränsleberäkningar och såg till att vi hade alla verktyg på plats för en friktionsfri diversion. Något som väldigt lätt kunde ha blivit oorganiserat, stressigt och överväldigande blev en problemfri dag.

I början på mars så har jag min årliga simulator-träning. Jag kommer då att åka till S:t Louis en dag tidigare med några extra Starbucks presentkort i crew-väskan och skaka hand med våra klarerare.

Simon Ericson: Inrikestrafiken i tungt fall i januari

Besök gärna Simons webbsida flyg24nyheter.com för fler flygnyheter på svenska från flygbranschen över hela världen.

I januari flög 2,9 miljoner resenärer till eller ifrån någon av landets 38 flygplatser med linjetrafik. Det motsvarar en minskning med 4,8 procent jämfört med januari år 2019 och det är främst inrikestrafiken som ligger bakom minskningen då enbart den minskade med 10,8 procent.

Januari är en erkänt tuff månad för flygbolag och flygplatser med ett relativt litet resande jämfört med både föregående och nästkommande månad. Januari år 2020 var inget undantag i Sverige då antalet passagerare minskade med 4,8 procent jämfört med januari 2019 på landets 39 flygplatser som Transportstyrelsen för passagerarstatistik på. I faktiska passagerartal innebär det att flög 151 000 färre resenärer i januari år 2020 jämfört med januari 2019 och av dessa var det drygt 117 000 färre resenärer på inrikesflygen. Det är alltså inrikestrafiken som fortsatt minskar mest och kraftigt. I januari flög det 10,8 procent färre resenärer på inrikeslinjerna medan passagerarna på utrikeslinjerna endast minskade med 1,6 procent.

Den skeva debatten om flygets klimatpåverkan påverkar landets flygplatser kraftigt och det är främst inrikestrafiken som drabbas. På inrikestransporter finns det i vissa fall alternativ som tåg och bil som väljs framför flyget medan utrikesflygets relativt lilla minskning på 1,6 procent går att härleda till att alternativa transportmedel inte är rimliga som alternativ till flyget. I januari beror minskningen av antalet resenärer också på att flygbolagen anpassar sin kapacitet efter en minskad efterfrågan vilket innebär ett färre utbud av stolar jämfört med tidigare.

Totalt ökade nio flygplatser antalet passagerare under januari 2020 jämfört med samma period föregående år. Störst var ökningen i Borlänge där antalet passagerare ökade med 24,9 procent följt av Kramfors Sollefteå (+23,1%), Örebro (+18,8%), Vilhelmina (+17,4%), Stockholm Skavsta (+12,2%), Lycksele (+9,0%), Halmstad (+6,7%), Växjö (+3,0%) och Kiruna (+1,2%). Gemensamt för Borlänge, Örebro, Skavsta och Växjö är att utrikestrafiken ökar medan inrikestrafiken i det närmaste är obefintlig förutom i Växjö där den minskade med 13,7 procent. På flygplatserna i Kramfors Sollefteå, Vilhelmina, Lycksele, Halmstad och Kiruna är det inrikestrafiken som står för den största delen av trafiken och även den som ökade mest.

Kramfors Sollefteå, Vilhelmina och Lycksele har alla fått den upphandlade trafiken till Stockholm på plats och det som erbjuds nu är uppenbarligen en produkt som tilltalar resenärerna. I Borlänge och Örebro är det chartertrafiken som fortsätter att visa bra siffror för båda flygplatserna som förlorade sina inrikesförbindelser under slutet av 2018.

Det är uppenbart att lågprisflyget inte drabbas i samma utsträckning av flygskam och klimatdebatt då Stockholm Skavsta som enbart har lågprisflyg ökade kraftigt under januari och även i Växjö ökade utrikestrafiken som till stor del består av lågprisflygbolagen Wizz Air och Ryanair.

Längst ner i utvecklingstabellen för januari 2020 återfinns Mora som minskade med 100 procent vilket beror på att man under 2018 blev av med sin inrikestrafik till Stockholm. Strax ovanför finns Jönköping som fortsätter att minska kraftigt, -30,8 procent i januari. Precis som den generella trenden i landet så är det inrikestrafiken som tappar mest med en dryg halvering i Jönköping, -51,8 procent. Även utrikestrafiken minskade kraftigt i Jönköping under januari troligen till stor del på grund av flybmis konkurs under förra året som lämnade flygplatsen utan en reguljär utrikeslinje.

Stora minskningar av resenärer går också att notera i Hagfors (-10,5%), Malmö (-11,1%), Sveg (-14,3%), Sundsvall Timrå (-14,5%), Hemavan Tärnaby (-18,0%), Trollhättan (-18,7%), Åre Östersund (-19,4%), Örnsköldsvik (-23,5%), Torsby (24,5%) och Gällivare (-29,4%). På Swedavia-flygplatserna Malmö och Åre Östersund minskad inrikestrafiken med 18 procent på respektive flygplats. På Malmö Airport är det troligen debatten om flygets klimatpåverkan som är den stora faktorn till minskningen medan man på Åre Östersunds flygplats för stunden inte har lika många avgångar som tidigare då BRA dragit ner sina flygningar till Jämtland kraftigt.

Stockholm Arlanda minskar också under januari 2020 jämfört med samma månad föregående år, totalt flög 5,9 procent färre resenärer till och eller ifrån landets största flygplats. Inrikestrafiken minskade med 11,4 procent medan utrikestrafiken även den tappade, då med 4,4 procent. Noterbart under januari är att inrikestrafiken på Göteborg Landvetter befinner sig i fritt fall. Under årets första månad minskade antalet inrikesresenärer med hela 20,4 procent, dock räddar utrikesflygandet upp detta med en ökning på 2,6 procent vilket innebär att Landvetters totala passagerarantal endast minskar med 2,3 procent i januari.

Minskningen av antalet flygresenärer i Sverige kommer troligen att pågå under en längre tid, dels på grund av debatten kring flygets klimatpåverkan men även då flyget i Europa ser ut att vara på väg in i en negativ period till stor del på grund av en skiftande konjunktur. I Sverige förstärks en sämre konjunktur med flygskam vilket syns då flygtrafiken totalt sett i Europa fortsatt växer, men i en långsammare takt än tidigare samtidigt som den svenska flygtrafiken backar kraftigt. Under 2020 hoppas nog många på att passagerarsiffrorna ska stabilisera sig, men med många negativa faktorer som Brexit, Coronaviruset, en lågkonjunktur på ingång, flygskam och flygskatter känns det som en tuff förhoppning på förhand.

Simon Ericson
flyg24nyheter

Simon Ericson: Kan el-flyget rädda Brommas framtid?

Besök gärna Simons webbsida flyg24nyheter.com för fler flygnyheter på svenska från flygbranschen över hela världen.

Den 11 februari bjöd Svenska Flygbranschen in till uppvisning av ett tjeckiskt el-flygplan och pressträff för att visa på vad som finns idag, vad som kommer att ske och hur flygbranschen i Sverige i nuläget är världsledande inom utvecklingen av biobränsle och el-flygplan. El-flygplanen kan också vara en viktig faktor i att motivera Brommas framtid med ett betydligt lägre buller än dagens trafikflygplan.

El-flygplanen är inte lösningen på hela flygets klimatpåverkan. Det förstår både flygbranschen och den stora allmänheten, men el-flygplan kan i princip eliminera flygets utsläpp på regionala linjer, till en början inom Sverige och Norden och på sikt även på flygningar till Europa. År 2025 ska det svenska el-flygplanet ES-19 som ska tillverkas och utvecklas av Heart Aerospace på Säve flygplats flyga i passagerartrafik med en räckvidd på 40 mil. ES-19 ska ha plats för 19 passagerare och kommer att öppna upp för en helt annan typ av flygtrafik inom Norden och Sverige än vad som existerar idag.

Med el-flygplan som kan flyga regionala sträckor som exempelvis Luleå-Sundsvall, Örnsköldsvik-Östersund och Stockholm-Visby hoppas Heart Aerospace och delar av flygbranschen att linjer som de ovan ska återupplivas och ge ett större flygande på regionala rutter i Sverige. Detta innebär att man bör betrakta flyget, redan idag, och framöver som en del av kollektivtrafiken. Med el-flygplan som har plats för 19 passagerare öppnas det upp för dagspendling mellan många nya städer där det idag är långa restider. El-flygplanet erbjuder också en billigare drift och på så sätt potential för en större lönsamhet vilket i sin tur bidrar till en ökad tillgänglighet och fler regionala flyglinjer med el-flygplan. Samtidigt kan el-flygplanet ersätta delar av det svenska inrikesnätet som idag knyts samman i Stockholm på Arlanda och Bromma. Dessutom ses en sträcka som Göteborg-Köpenhamn som en ypperlig linje för el-flygplan från år 2025.

Den 11 februari visades för andra gången ett el-flygplan i verkligheten på Bromma flygplats. Det tjeckiska el-flygplanet Phoenix med plats för två personer ombord var på plats vid Bromma Air Maintenance hangar på de norra delarna av flygplatsen och ett antal utvalda personer fick möjlighet att provflyga det tvåsitsiga flygplanet. Uppvisningen av el-flygplanet visar på vad som redan nu är möjlighet och att el-flygplan är en realitet och inte någon dröm långt bort. Om fem år kan förhoppningsvis vem som helst använda sig av el-flyget på sträckor inom Sverige och Norden genom ES-19-flygplanet.

Under visningen av det tjeckiska el-flygplanet på Bromma betonades också vikten att Sverige ligger i framkant och är i nuläget ledande inom utvecklingen av el-flygplan för passagerartrafik och användandet av biobränsle. Det gäller dock att inte tappa den ledande positionen som kan ge en blomstrande flygindustri i Sverige som kommer hela landet till nytta. Så väl välfärden, jobbtillfällen och fler skatteintäkter är att räkna med om en storskalig produktion av el-flygplan tillåts blomstra i Sverige. Med den nuvarande flygfientliga politiken från regeringen är detta ett ytterst tveksamt scenario. Samtidigt som Sverige har möjlighet att skapa en storslagen flygindustri som ligger i framkant globalt kan detta även gynna klimatet genom att landet trycker på för en snabbare utveckling av el-flygplan och alternativa flygbränslen. När Sverige sedan kan visa på att el-flygplan är verklighet och att en stor användning av biobränsle sker kan detta exporteras till andra länder och regioner runt om i världen där utsläppen är betydligt större än i Sverige. Det finns dock problem på vägen, el-flygplanet ska komma upp i luften och i trafik och en storskalig produktion av biobränsle måste till.

Anders Forslund, som står bakom Heart Aerospace, menar att det som man nu utvecklar i Sverige är den tredje generationens el-flygplan. Den första generationens el-flygplan är flygplan likt Phoenix medan den andra generationens el-flygplan är flygplan med retro-monterade el-motorer. Ett exempel på detta är det kanadensiska flygbolaget Harbour Airs De Havilland 2 Beaver som i december 2019 flög med en elmotor istället för en konventionell flygmotor. Den tredje generations el-flygplan är flygplan som från början är designade med utgångspunkt kring elektricitet som drivkraft och för att kunna transportera en betydande andel passagerare eller frakt.

Förutom att reducera flygets utsläpp kraftigt så kan även el-flygplanen vara en viktig del i debatten om Brommas vara eller icke vara. Med lokalpolitiker i Stockholm som allt mer vill lägga ner Bromma flygplats år 2038 när det nuvarande avtalet för flygplatsen går ut, men allra helst tidigare. Med el-flygplan som flyger på majoriteten av Brommas inrikeslinjer innan år 2038 med ett kraftigt minskat buller som följd och inga luftföroreningar jämfört med fossildrivna flygplan kan vara det som räddar kvar Bromma flygplats. Vikten av att ha kvar BRA på den svenska inrikesmarknaden är också av yppersta vikt för Brommas överlevnad och när BRA arbetar hårt med sitt hållbarhetsarbete och samtidigt har ett avtal med Heart Aerospace om att köpa deras el-flygplan så kan det innebära att Bromma flygplats framtid säkras, något som är behövligt.

Med certifieringsmyndigheter som Transportstyrelsen och EASA med på el-flygsspåret och ett ihärdigt arbete med att förbereda infrastrukturen som är nödvändig för el-flygplan ligger Sverige utan tvekan i front för utvecklingen av el-flygplan och ett flyg som påverkar klimatet betydligt mindre än vad det gör idag. Nu gäller det bara att behålla den position för den kommer gynna Sverige i stort som land och inte minst flygindustrin. Tillsammans med våra nordiska grannar finns det möjlighet att utveckla ett grönt flyg, som till viss del redan finns idag. Sverige har en utveckling av el-flygplan, flygbolag som vill ställa om och dra sitt strå till stacken, och är ett av länderna i världen som använder mest biobränsle. Förutsättningarna är alltså goda, nu ska det bli intressant att se vad som sker de närmsta åren när flyget i Sverige går in i en ny spännande utvecklingsfas.

Simon Ericson
flyg24nyheter

Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 5 – Faktorer som skiljer

Dekker och hans team hade alltså en lista med 10 faktorer som fanns med då patientvård misslyckades (en av 13 patienter, eller 7 %) – en lista som inkluderade olika exempel på mänskliga fel men också brister på arbetsplatsen. Då man sedan observerade lyckad patientvård (12 av 13 patienter eller 83 %) fick man en identisk lista – alla dessa faktorer var typiska även för framgångsrik vård! (Länk)
Denna överensstämmelse var dock inte allt man fann. Man fann också andra faktorer – faktorer som var vanligare i de 12 av 13 lyckade exemplen än i de 1 av 13 misslyckade.

Framgångsfaktorerna var:

• Olika åsikter inom ett team och möjligheten att anmäla avvikande åsikt. Att det finns olika professionella åsikter och att dessa tillåts.
• Ständig diskussion om risker och att inte ta framgång för givet. I komplexa system sker ständiga förändringar som kräver att man är beredd att anpassa även rutingöromål. Att ta hänsyn till detta vid t.ex. planering och briefing gör skillnad.
• Att värdera expertis. Små tecken på ökad risk missas lätt om man inte lyssnar till dem som faktiskt utför och kan arbetet.
• Möjlighet att säga stopp. Att alla tar ansvar för att göra sin röst hörd när man ser något som oroar.
• Små hierarkiska avstånd. Att människor från olika nivåer i en organisation kan mötas och diskutera.
• Att inte vänta på en inspektion innan problem åtgärdas. Säkerhet skapas av dem som arbetar i en process – inte av de som inspekterar och granskar. Att genomföra förändringar då behovet upptäcks är viktigt.
• Yrkesstolthet. Team som utför sitt arbete med stolthet gör ett bättre jobb.

Dekker poängterar att hans ”undersökning” i sjukhus-miljö inte gjordes vetenskapligt. Om man följer länken ovan kan man emellertid se att för de sju punkterna ovan finns ändå hänvisningar till litteraturen med stöd för deras giltighet. Dessa faktorer har identifierats även av andra. Jag kan här nämna att jag under mina Mastersstudier fick göra en forskningsuppgift. Den gjordes på ATCC Malmö och jag sökte faktorer som möjliggör ökning av kapacitet med minst bibehållen flygsäkerhet. En del av punkter ovan finns med även i slutsatserna från mitt arbete.

Nu ska vi däremot lämna Dekker och gå vidare i ämnet flygsäkerhet.

Ultralånga rutter och lönsamhet

Många passagerare som flyger långa rutter med ett eller flera stopp drömmer om en direkt linje till deras destinationer. Det som passagerare drömmer om vill också flygbolagen kunna erbjuda, så det är inte konstigt att de undersöker och försöker att få sådana Ultra Long Range (ULR) rutter att fungera. Exempel på sådana rutter är Singapore-Newark med Singapore Airlines, Doha-Auckland med Qatar Airways och Houston-Sydney med United Airlines. Frågan är dock om sådana rutter är lika lönsamma som spektakulära i all sin längd.

Det mest kända exemplet på senare tid är ”Project Sunrise”, d.v.s. Qantas ambition att genomföra flygningar direkt from Australiens ostkust till London, Paris och New York år 2022.
Qantas har med detta projekt utmanat flygplanstillverkarna Airbus och Boeing att ta fram flygplan som kan genomföra dessa rutter. Det är flygindustrisajten anna.aero som tagit upp detta i en artikel som sammanfattar en presentation från en konsult och tidigare ansvarig för utveckling av rutter hos Singapore Airlines och Etihad Airways.

Qantas genomför redan flygbingar från Perth till London och fördelen med denna är att den passerar alla de ställen där flygplan gör stopp på resan till London idag (Singapore, Doha, Dubai etc.). Detta gör resan cirka tre timmar eller mer kortare, beroende på tiden det tar att byta flygplan.

Prismedvetna passagerare kommer dock sannolikt inte att välja direktlinjen från Perth med tanke på att priset är i genomsnitt 48% högre. Tids- och bekvämlighetsfaktorn har dock större betydelse för affärsresenärer, vilket blir tydligt med en 78% högre prissättning på biljetter för businesss class.

Det är bränslekostnader som gör ett högre pris nödvändigt. På en så lång flygning kommer en stor del av bränslet under den första delen av rutten att gå åt till att bära vikten av allt extra bränsle som krävs för den senare delen. Detta innebär att bränslekostnaden för en direkt rutt kan bli upp till 30% högre än för en rutt med ett stopp. Detta för i sin tur att kaninen måste ha en mix av flera premiumklasser för passagerare som är villiga att betala ett högre pris.

Sammantaget gör detta att ultralånga rutter är mycket känsliga när priset för olja och därmed bränsle går upp. Bränslekostnaden utgör 64% av kostnaden för att genomföra Perth-London, vilket under 2018 ledde till en vinstmarginal på 2% på rutten när den har en load factor på 82% (d.v.s. hur fullt flygplanet är avseende passagerare i förhållande till antal säten som är tillgängliga).

Ultralånga rutter kommer att locka penningstarka passagerare men känsligheten i förhållande till både bränslepris och marknad för premiumklasser kommer att vara en faktor som skapar osäkerhet kring dem. Singapore Airlines har till exempel stoppat och startat sin linje till NewRk på grunden av detta. Det är först då än mer bränslesnåla och ekonomiska flygplan kan ta sig dessa rutter som de kommer att bli mer stabila och långsiktigt lönsamma.

Länk till artikel:
How profitable are ultra-long-haul routes? Pioneering research gives answers

Anders Ellerstrand: Flygtrafiken i Europa Januari 2020

Network Manager rapporterar om flygtrafiken i Europa månadsvis. Här är en sammanfattning för januari 2020:
• Året började med höga förseningstal (+14,8 %) men lägre trafiksiffror än väntat (-0,4 %) vilket gör att det nu är fjärde månaden i följd med minussiffror.
• Bland orsakerna till minusresultatet finner vi fransk strejk men från vecka 5 också minskad trafik mellan ECAC och Kina beroende på coronavirusets effekter.
• Det är främst inrikes flöden i nordvästra Europa som minskar med stater som Tyskland, Storbritannien och Sverige.
• I snitt hanterades 25 365 flygningar varje dag i Europa.
• Bara två stater bidrog med mer än 50 nya dagliga flygningar – Polen och Österrike.
• De utom-europeiska partners som bidrog mest med flyg till/från Europa under januari var USA (+0,5 %), Ryssland (-0,3 %), UAE (-0,2 %), Egypten (+12,3 %) och Qatar (+7 %).

En-route:
• Förseningar för en-route ökade med 28,3 % jämfört med förra året.
• Franska strejker under månaden gav stora förseningar.
• Den genomsnittliga förseningen var 0,47 minut per flygning vilket är över riktvärdet 0,21 minuter.
• Kapacitets- och personalbrist för centralen i Karlsruhe.

Flygplatser:
• Flygplats-förseningar ökade med 2,2 % jämfört med förra årets januari.
• Dålig sikt gav problem för flygplatserna London/Heathrow, Amsterdam/Schiphol, Lissabon och Wien.
• Bara fyra av de tio största flygplatserna visade positiva siffror.
• Störst trafikökningar hade Tel Aviv/Ben Gurion, Budapest, Wien, Casablanca, och Milano/Malpensa.
• Störst minskningar hade Berlin/Tegel, Palma de Mallorca, Stockholm/Arlanda, Rom/Flumicino och Gran Canaria.

Flygbolag:
• De flygbolag som bidrog mest med nya flygningar var Wizz Air Hungary, Ryanair, Logan Air, KLM och Jet2com.
• Flygbolagen med störst procentuell tillväxt var Laudamotion, Loganair, Jet2.com, Air France, Netjets och Wizz Air.
• Flygbolagen med störst minskningar var Norwegian International, Ukraine International, Flybe, Eurowings och Norwegian Air Shuttle.

Kommentar:
Vi har nu fyra månader i rad med minskad trafik om än minskningen är måttlig och baserad på en jämförelse med förra årets rekordsiffror.

Norden:
När det gäller de nordiska centralerna gick det sämst för Stockholm med -3,7 %, sedan följer Malmö med -1,7 %, Oslo med -0,3 % och Bodö med -0,2 %. Bättre gick det för Tampere med +0,6 %, Köpenhamn med +0,8 % och Stavanger med +5,5 %. Obetydliga förseningar orsakades av centralerna i Malmö, Oslo och Bodö men inga för övriga nordiska centraler. För Sverige blev januari ännu en månad med minusstatistik, för januari totalt -1,9 %. Störst är minskningen för inrikes som gick ner hela 10,4 %, utrikes gick ner 5,4 % medan överflygare fortsätter öka, för januari med + 4,1 %.

Mycket mer fakta finns att hämta här: Länk

Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 4 – Mer verklighet

I förra avsnittet (länk) visade jag hur modeller för olyckor kan hjälpa oss att förstå hur risk ökar och olyckor händer. Men missar de något?

Jag går vidare med berättelsen av Sidney Dekker (länk). Myndigheten hade redan satt igång med ett paket åtgärder för att hantera de identifierade problemen. Resultatet? Enligt Dekker kom man inte vidare. Trots att man arbetat med åtgärder utifrån sin analys var resultatet fortfarande att en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård.

Nu ställdes frågan som bryter mönstret. Vad hände med de andra tolv patienterna!? Man hade ju analyserat de ”en av 13” och tyckte sig ha en bra bild av problemen. Men visste man vilka faktorer som gjorde att de 12 av 13 var framgångsrika? Svaret var – nej! Man hade lagt alla resurser på att undersöka sina misstag och inga resurser på att analysera sina framgångar. Skälen var förståeliga – pressen från chefer, patienter och allmänhet bestod ju i krav på att hantera problemen.

Då erbjöd sig Dekker och hans team att göra jobbet åt dem. Högst ovetenskapligt började man följa sjukhusens aktiviteter för att skaffa sig en bild av vad som hände när saker fungerade, när patienter fick vård utan att fara illa. Efter några veckor kunde man sammanställa sina intryck. Man kunde göra en lista över faktorer typiska för lyckad sjukhusvård.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Gå gärna tillbaka till föregående blogginlägg och jämför… man hade funnit exakt samma faktorer i lyckad som i misslyckad patientvård! De här företeelserna är alltså allestädes närvarande. De är typiska för normalt arbete! Normalt arbete är lite stökigt, inte så välplanerat och fullt av anpassningar, irritationsmoment, uppoffringar och arbete som inte utförs precis så som det var tänkt.

Det här är alltså en berättelse av Sidney Dekker och den är inte baserad på vetenskapligt kontrollerad forskning. Ta den för vad det är. Ändå känner jag igen mig, så här är det att arbeta, åtminstone i en verksamhet som inte ser exakt likadan ut varje dag utan där man måste variera hur man utför arbetet. Förutsättningarna är inte optimala. Man måste anpassa sig om man jobbar på ett sjukhus, i ett flygplans cockpit eller på en flygtrafikledning. Förmodligen gäller det också många andra arbetsplatser.

Dekker har emellertid ytterligare en del i sin berättelse. Den är väldigt intressant och kommer i nästa del…

Boeing måste göra mer

Boeings fortsatta kris rapporteras om och kommenteras av i stort sett samtliga media med intresse av flygindustrin. Den har även kommenterats i olika former här på bloggen (länk, länk och länk). Men det blir alltid lite mer intressant när kommentarer kommer ifrån Seattle, vilket är Boeings ”hem” (om än att högkvarteret flyttades till Chicago 2001). Därför är en artikel nyligen i Seattle Times (länk nedan) av intresse, inte för att den tillför mycket till pågående dagsrapportering, men mer för hur den kan kopplas till frågor om organisations- och säkerhetskultur. Artikeln är kritisk och med tanke på hur betydande Boeing är för Seattle blir det än mer intressant att fundera på det perspektiv den tar upp.

Den allt längre och djupare krisen för Boeing har skördat offer i form av CEO Dennis Muilenburg, som fick lämna sin tjänst och då ersattes av Dave Calhoun. Det är om denne nye CEO och hans utmaning med att förändra Boeing som artikeln i Seattle Times har skrivit. Utgångspunkten är att Boeings kris inte har att göra med enstaka tekniska problem på flygplan, utan att dessa är resultatet av en lång nedgång i fokus på kvalitet och säkerhet.

Artikeln är kritisk till positiva uttalanden från Calhoun om företagskulturen hos Boeing, liksom uttalanden om förlorat förtroende som det största problemet snarare än interna förhållanden inom Boeing. Artikeln anser att dessa antyder att den omfattande transformation som Boeing enligt artikeln behöver kanske inte kommer att genomföras. Därmed finns det en risk att Boeing fortsätter att lösa problem på ytan snarare än på djupet.

Det har skrivits mycket om Boeing under den nuvarande krisen – om flytten av högkvarteret till Chicago, om sammanslagningen med McDonnel Douglas, minskat inflytande för ingenjörer och mer fokus på försäljning – och om hur allt detta kan ha påverkat företagskulturen. Hur en kultur utvecklas är komplext att försöka förstå och beskriva. Det finns inga snabba eller lätta svar på för detta. I det nuvarande läget är dock denna artikel viktig när det gäller att påpeka att djupare förhållanden inom organisationen måste undersökas och förstås.

Det förefaller från mejl och annan information som framkommit att det fanns kritiska röster inom företaget – de som så risker med olika tekniska lösningar, med att inte vara öppen med förändringar, med att inte ha mer träning. Men dessa röster tystnade eller tystades. Att ta reda på hur det gick till när samtal försvann eller förvandlades till att hålla med bör absolut vara en prioriterad uppgift för Boeing.

Länk till artikel:
Boeing’s new CEO needs to show commitment to deep overhaul

Anders Ellerstrand: Flygsäkerhet 3 – En titt i verkligheten

I förra avsnittet presenterade jag två modeller för hur risk ökar och olyckor händer (länk). Kan vi använda dessa modeller för att förstå verkligheten?

För att svara på det ska jag återge något som Sidney Dekker har berättat om (länk). Dekker arbetade med en myndighet inom sjukvård som hade runt 25 000 anställda. Deras statistik för patientsäkerhet lämnade en del att önska. Ungefär 7 %, eller en av 13 patienter som togs in skadades under den tid de fick vård. Man kan diskutera hur man kommit fram till siffrorna men jag går istället vidare i berättelsen.

Bilden är bara illustration och har inget samband med berättelsen!

Det fanns data som visade vilka problem som var typiska för dessa 7 % av misslyckande. Jag redovisar de engelska termer Dekker använder och översätter dem till svenska, med egna tolkningar:
• Workarounds – åtgärder för att komma runt problem
• Shortcuts – genvägar, t.ex. hoppa över delar i en procedur
• Violations – brott mot regelverk
• Guidelines not followed – inte följa angivna riktlinjer för arbetet
• Errors and miscalculations – mänskliga fel och felberäkningar
• Unfindable people or medical instruments – brist på personal eller redskap
• Unreliable measurements – otillförlitliga mätningar
• User-unfriendly technologies – användar-ovänlig teknologi; dålig design
• Organizational frustrations – frustrerande organisation, byråkrati
• Supervisory shortcomings – brister i ledarskap och tillsyn

Den första modell vi tittade på kom från Heinrich. Han pekade på att 88 % av olyckor beror på mänskliga fel och i listan ovan ser vi flera exempel som ger stöd för detta. Människor följer inte regler och riktlinjer; man tar genvägar, räknar eller mäter fel osv.

Den andra modellen vi tittade på kom från Reason. Han visade hur arbetsmiljö och organisation skapar förutsättningarna för dessa fel och att felen därför inte är orsaker utan istället konsekvenser av faktorer som finns inbyggda i arbetsplatsen. I listan ovan ser vi vad som kan vara exempel på detta. Problem som personalen måste arbeta runt, regelverket kan vara otympligt och svårt att följa eller inte täcka in alla situationer. Här finns också exempel på resursbrist och en organisation som inte fungerar bra.

Så här långt fungerar modellerna och de visar var vi kan sätta in åtgärder för att förbättra. Bättre utbildning kan få personal att göra färre fel och regelverk kan ytterligare styra människors beteende. Resursbrist och dåligt ledarskap kan åtgärdas. Precis så här har vi också arbetat och fortsätter att arbeta och resultaten tyder på att det varit rätt väg att gå.

Dock är Dekker inte färdig med sin berättelse från sjukhusvärlden. Fortsättning följer…