James Reason är en engelsk professor. ”The Reason Model” ligger till grund för nästan allt flygsäkerhetsarbete som bedrivs inom luftfarten och har haft stark påverkan på utformningen av ICAO standards inom flygsäkerhet. Hans bok ”Managing the Risks of Organizational Accidents” gavs ut på Ashgate förlag 1997 och är ännu en av deras bästsäljare.
Nästan 20 år senare kommer alltså ”Organizational Accidents Revisitied” där Reason dels vill beröra den utveckling som varit men också uppdatera och utöka sina ursprungliga argument.
Boken är i två delar:
I första delen ger kapitel 1 ger en introduktion medan kapitel 2 och 3 är en kortfattad repetition av det som fanns i boken från 1997.
Den andra delen vill hantera utvecklingen sedan 1997. Kapitel 4 berör brister hos tillsynsmyndigheter. Kapitel 5 hanterar bakomliggande organisatoriska faktorer (där han menar att motsättningen mellan säkerhet och ekonomi är den viktigaste) medan kapitel 6 fortsätter genom att ge exempel från tio fallstudier. Kapitel 7 diskuterar utbildning på ett sätt som nästan verkar vara Reason’s variant av ”resilience engineering”.
I kapitel 8 tar Reason upp olika invändningar mot hans modell och han gör det på ett sympatiskt vis. Han berättar om alternativa teorier och modeller från bl.a David Woods, Charles Perrow, Jens Rasmussen och Erik Hollnagel.
Kapitel 9 behandlar främst patient-säkerhet men han kommer även in på sin uppfattning om hur synen på säkerhet förändrats genom åren. Han utgår från synen på ”människan som problemet” vilket utvecklades till medvetenheten om systemfaktorernas betydelse vilket lett vidare till synen på människan som hjälten. Reason förutspår att detta kommer att leda oss tillbaka till synen på människan som problemet. Naturligtvis utvecklas dessa tankar mer i boken och jag tycker att jag lätt kan följa hans tankebanor och att jag ser de företeelser i debatten som han har vävt in.
I kapitel 10 fortsätter Reason göra förutsägelser om framtiden och i kapitel 11 slutligen återger han två historier där ”hjältar” klarar av situationer som annars kunde blivit katastrofer.
Reason är bitvis pessimistisk. Han konstaterar att vi aldrig kommer att kunna förhindra den ”organisatoriska olyckan”, möjligen reducera sannolikheten ytterligare. Han berättar att han besökte BP i Skottland och i Australien under tidigt 1990-tal och blev imponerad av deras säkerhets-system. Trots detta råkade de ut för svåra olyckor 2005, 2006 och 2010.
Jag gissar att James Reason idag är kring 75 år gammal. I den här boken sammanfattar han sitt livsverk. Den introducerande delen är kort men en bra introduktion för den som inte kan sin Reason eller en bra repetition för den som behöver det. Jag har själv inte läst hans bok från 1997 ännu men den ligger och väntar på att bli läst.
Jag rekommenderar en läsning av ”Organizational Accidents Revisitied”. Den är omfattar bara 135 sidor och är lättläst och intressant.
En sak jag funderat över när jag läst Reason är var han står i förhållande till de olika “moderna inriktningarna”…
Hollnagel har ju sitt “Safety II” som jag skrivit lite om här på bloggen. Dekker har sitt “Safety Differently” men pratar också om “Old view/New view” när det gäller synen på “human error”. Reason kom ju med sin mest kända bok för 20 år sedan och kan lätt avfärdas som “old school”. Den bilden får jag också när jag lyssnar på Johan Bergström – https://www.youtube.com/watch?v=rHeukoWWtQ8
Å andra sidan så har jag läst lite av Todd Conklin som jag uppfattar som en person som tillhör “safety differently-skolan” och han skriver i sin “Better Questions” (med förord av Dekker); -“It was not too long ago that authors such as James Reason, David Woods and Sidney Dekker were researching and writing books that were seen as bold and revolutionary ideas for changing the safety world.”
Jag håller just nu på att läsa Dekkers bok “The Field Guide to Understanding “Human Error” (3:e utgåvan) och jag tycker att Dekker i sina resonemang vilar rätt tungt på Reasons modell. I sin bok citerar Dekker också detta stycke av Reason som ett exempel på “the New View”: -“Rather than being the main instigator of an accident, operators tend to be the inheritors of system defects created by poor design, incorrect installation, faulty maintenance and bad management decisions. Their part is usually that of adding the final garnish to a lethal brew whose ingredients have already been long in the cooking.”
Jag har faktiskt (av flygsäkerhetsexperter i Sverige) mötts av synen att James Reason skulle vara gammaldags, förlegad och utan relevans. Själv delar jag inte den synen men det vore roligt om någon annan vill ge sin syn här.