Home » 2017 » september (Page 2)

Monthly Archives: september 2017

Tumregler – Använder du dem?

Idag tar bloggen upp ett mer traditionellt ämne, med fokus på piloter samt deras utbildning och träning. Alla som genomgått flygutbildning har inte bara lärt sig de olika ämnen som krävs för att flyga, utan även ett antal korta och smarta tumregler som t.ex. ”30 per 10 plus 10” för ”descent range”:

Närmare flygplatsen är det bara treans tabell som gäller för en tre graders glidbana för att veta vilken höjd man bör vara på (300 fot per nautisk mil), vilket kanske är den enklaste och viktigaste tumregeln. Det finns ett stort antal tumregler, en del mycket enkla och praktiska, medan andra är något mer krävande. Skybrary (länk nedan) har sammanfattat en del av dem och bland dem finns en annan klassiker:

Det finns en god Human Factors bakgrund till varför desssa tumregler fortfarande är viktiga trots att automation tagit över allt mer av flygande. Om du som pilot inte har en uppskattning av vad du förväntar dig att se i huvudet, så är risken att alla siffror du ser framför dig kommer att verka rimliga. Det är bara genom att hela tiden göra uppskattningar av vad som bör ske som det blir möjligt att upptäcka när något inte är son det ska.

Det finns just nu en hel del oro inom flygindustrin att inte bara tumreglerna, utan förmågan att använda dem, håller på att försvinna. Det finns många berättelser om piloter som litar helt på flygplanets system och om de måste räkna på mågot så åker mobilen fram, även om det bara handlar om treans tabell. Kanske är dessa historier överdrivna, men det är värt att påminna om vikten av att veta vad som händer härnäst för att kunna hantera olika situationer i luften. Då krävs också att man snabbt kan göra bedömningar av var man är, var man kommer att vara inom en kort stund, hur mycket bränsle man kommer att ha o.s.v. Detta kräver en del snabb huvudräkning och tumregler hjälper till med detta.

Fråga till dig som läser detta, som pilot, flygledare, tekniker o.s.v. – i vilket avseende använder du tumregler i ditt arbete? Berätta så sätter jag ihop ett uppföljande inlägg om vad som just nu är det som används och fungerar i daglig verksamhet. Alla bidrag mottages med tacksamhet!

Länk till artikel:
Skybrary – Rules of Thumb

Flygande taxi utan pilot – inte än, men det rör på sig…

Bloggen har tidigare tagit upp de kanske två viktigaste trenderna inom flygindustrin för dess framtid, drönare (länk och länk) och flygande och pilotlösa taxifarkoster. I några tidigare inlägg har de senare tagits upp (länk, länk och länk), bland annat med beskedet att de skulle finnas tillgängliga i Dubai från denna sommar. Så har det inte blivit, men tester kommer att ske från slutet av året (länk).

I en välskriven, balanserad och sammanfattande artikel på BBC (länk nedan) beskrivs läget och utvecklingen för denna nya transportforum, vilket ses som en nödvändighet för att kunna hantera de redan enorma trafikproblem som finns i världens största städer. Det finns flera företag som försöker utveckla dessa fordon, med kinesiska Ehang och dess modell 184 (bild ovan) som en som varit med ett tag.Tyska Volocopter (bild nedan), med 18 rotorer och ekonomisk backning från Daimler är ett annat företag som gett sig in i denna utvecklingskamp.

Något som gör detta än mer intressant är att Airbus har gett sig in i konkurrensen om att utveckla en farkost för detta ändamål. Prototypen ”Vahana” (bild nedan) kommer att testas från slutet av detta år och ska kunna vara i användning från 2020. Utvecklingen inleddes 2016 och det finne en hel del artiklar om det från tidigare i år, inklusive en sajt för projektet (länk).

Flygsäkerhetsaspekter tas upp flera gånger i artikeln och på rimligt sätt. Med ett stort antal rotorer på dessa farkoster så blir det högst osannolikt att ett fel eller problem (t.ex. fågelkollision) ska leda till ett haveri. Batterilängden tas upp som både ett praktiskt och flygsäkerhetsproblem, men utvecklingen för batterier går snabbt framåt och vid låga batterinivå kommer farkosten att nödlanda omedelbart.

Kanske är inte de tekniska aspekterna av flygsäkerhet de viktigaste, utan de psykologiska. Ett nytt transportsätt kommer alltid att betraktas med misstänksamhet i början och för flygrädda är redan idag frånvaron av kontroll en viktig faktor. Utan en pilot kommer detta säker att påverka folks val att flyga eller inte med en pilotlös flygande taxi än mer. Medan alla inblandade företag vill vara först finns det en oro att detta kan leda även till den första olyckan, inte minst eftersom det är sällsynt att en ny flygande farkost utvecklas helt utan olyckor på vägen. Som en flygkonsult konstaterar: ”If one crashes, who’s ever going to take a drone?”

Det finns ändå anledning att tro att inställningen kan vara annorlunda för yngre generationer som just ju växer upp med förarlösa tunnelbanor runtom i världen, snart förarlösa bilar och som känner till teknologi som alltid fungerar (jämför pålitligheten hos dagens smartphones och dator med den för bara tjugo år sedan). Erfarenheten är ju ändå att om olyckor inträffar sällan nog (flygolyckor, brinnande mobiler o.s.v.) så tycks det inte skrämma iväg den breda allmänheten mer än tillfälligt. Så, flygande och pilotlös taxi kommer som det ser ut att finnas tillgänglig inom några år – hoppar du på?

Länk till artikel:
Would you take a ride in a pilotless sky taxi?

Mer om den växande flygindustrin i Kina

I ett tidigare inlägg nyligen togs tillväxten för Kinas flygindustri upp, med dokus på China Eastern och dess flygplans leveranser (länk). Men denna intressant utveckling går det att skriva så mycket mer om. Till att börja med kan det vara bra att veta att de tre största Kinesiska flygbolagen representerar tre ekonomiskt starka städer i landet. Air China hör hemma i Beijing, China Eastern i Shanghai och China Southern i Guangzhou (och praktiskt nog ger flygbolagsnamnen viss information om städernas geografiska läge i förhållande till varandra).

Dessa tre bolag har dock inte varit i direkt och öppen konkurrens med varandra i någon större grad, respektive upptagningsområde har varit mer än tillräckligt för dem att växa. Dessutom har det funnits en uppdelning mellan bolagen avseende längre rutter. Air China är med i Lufthansaledda Star Alliance och har hittills haft de flesta rutterna till Europa och Nordamerika. China Eastern har varit störst på rutter till Japan och Sydkorea medan China Southerns nätverk har haft sin styrka i rutter till Australien och Sydostasien (båda tillhör den Air France – KLM ledda flygbolagsalliansen SkyTeam).

Men Bloomberg (länk nedan) har rapporterat att detta kan komma att ändras med den nya jätteflygplats i Beijing som planeras att öppna 2019. Med en kostnad på 12.9 miljarder dollar kommer den nya jätteflygplatsen att ge möjlighet till slottar för långt fler rutter än tidigare. Enligt Bloomberg kommer China Eastern och China Southern att få tillgång till slottar som motsvarar 40% av passagerarna, vilket kommer att leda till mer konfrontativ konkurrens med Air China på vad som tidigare varit dess ohotade hemmamarknad.

Det handlar om en ny flygplats för 100 miljoner passagerare årligen som ska komplettera den nuvarande, inte ersätta den. Detta i sig säger något om den förväntade tillväxten. Artikeln fortsätter med att redovisa detaljer kring det förväntade spelet mellan de tre flygbolagen på den nya flygplatsen och siffrorna avseende flygplan, antalet passagerare och allt annat är så stora att det är svårt att få grepp om dem. Den dagen man väl står där på flygplatsen och ser allt blir det kanske lättare att få ihop det, men fram till dess är det bara att försöka följa utvecklingen.

Länk till artikel:
Beijing’s New Mega Airport Will Challenge Air China’s DomInance

Ta senioritet med sig till annat flygbolag – nu möjligt i Kanada

En på ett sätt liten men betydande nyhet från Kanada är värd att uppmärksamma. Det handlar nämligen om något som är avgörande för piloters karriär och karriärval – senioritet. Det är sajten Cision (länk nedan) som tagit upp denna intressant nyhet och den handlar om Kanadas största regionala flygbolag, Jazz. Detta flygbolag har anor sedan trettiotalet men är just nu mest känt för att flyga regionaltrafik för Air Canada under varumärket Air Canada Express.

Tillsammans med piloternas fackförbund ALPA har man skrivit på ett avtal med två andra mindre flygbolag, Bearskin Lake Air Service och Wasaya Airways, som innebär att från 11 oktober i år kommer piloter vid dessa flygbolag att kunna ta med sig senioritet som de byggt upp om de väljer att gå till Jazz. Kapten Claude Buraglia, representant för Jazz, kommenterade detta så här: ”We are pleased to reach an agreement with the company that will protect all ALPA pilots at Bearskin and Wasaya who wish to come to Jazz in the future”. Att de piloter som kommer till Jazz från dessa mindre flygbolag kommer att få behålla sin senioritet innebär att de inte hamnar längst ner på listan över piloter i Jazz, vilket är det vanliga när man som pilot byter till ett annat flygbolag.

För de som inte är insatta i flygindustrin, speciell från ett pilotperspektiv, kan det vara svårt att förstå vilken betydelse senioritet har. Det finns naturligtvis senioritet även i andra yrken, men för få är den så betydande som för piloter. Betydelsen kan variera men i de flesta fall kommer senioritet att påverka eller avgöra när du kommer att bli kapten, vilken flygplanstyp du kan förvänta dig att få flyga, arbetsplanering, lönesättning o.s.v. Det är också ett kontroversiellt ämne och det har funnits försök att bryta med senioritetssystemet men också intensivt försvar av det. En av effekterna av senioritet är att piloter ofta är obenägna att byta flygbolag på grund av att man då oftast får börja om längre ner i senioritetssytemet på dent nya flygbolaget.

Detta förslag kan ses om ytterligare ett exempel på hur svårigheten för flygbolag att hitta piloter driver fram nya initiativ och lösningar. Förmodligen skulle det vara svårt för Jazz att locka piloter från dessa mindre flygbolag just på grund av senioritet, men med detta initiativ kan det troligtvis bli lättare. Om detta är ett enstaka exempel eller om det kommer flera liknande lösningar på andra håll i världen återstår att se.

Länk till artikel:
Jazz Introduces Pilot Seniority Portability Concept to Canadian Aviation Industry

Nytt försök – gästskribenter välkomnas!

Jag använder dagens inlägg till att återigen bjuda in gästskribenter till TFHS-bloggen, vilken med över 18 000 besök sedan starten förra året blivit en med svenska mått välbesökt sida för flygnyheter. Bloggen vill ha många perspektiv, olika erfarenheter och olika tankar, vilket bara är möjligt om det finns flera som skriver här. Jag kan lova den som är intresserad att om du bara kan och vill skriva ett utkast så kommer resten att tas om hand om – jag kommer att göra det så lätt som möjligt för den som vill bidra till bloggen.

En hel del av de mest lästa inläggen på bloggen har varit just från gästskribenter, med de från Viveka Lund (”Om uttagning till TFHS”), Jan Sjöström (”Styrman till kapten”) och Johan Berg (”Pilots of the Caribbean”) som några av de mest lästa och mycket minnesvärda.

Att ha en återkommande gästskribent som Anders Ellerstrand, som helt enkelt skriver om det han är intresserad av och utvecklar sina tankar kring detta har visat sig vara oerhört värdefullt. Anders bidrag är väl genomtänkta, lättlästa och praktiska texter kring säkerhet som egentligen förtjänar en än större läsarskara än vad bloggen kan erbjuda. Men det visar också hur bra det kan bli när man börjar skriva om något utan stora krav och med tiden utvecklar både sin kunskap, sina tankar och sitt skrivande om ett ämne. (Jag ser fram emot att skriva en bok om flygsäkerhet med Anders … en dag då vi både har tid…)

Jag vill betona att inga speciella kvalifikationer för att skriva krävs. Jag kan korrekturläsa, rätta och göra texten färdig från ett utkast om så önskas. Jag ordnar även bilder, publicerar och tar hand om allt annat. Allt jag behöver är några tankar, erfarenheter, synpunkter eller annat i skriftlig form. Allt annat kan tas hand om för att göra det så enkelt som möjligt att få fler att skriva här på bloggen.

Så tänk igenom om du skulle finna glädje, inspiration och utmaning i att skriva något om flyg – i så fall är du mer än hjärtligt välkommen att bidra en enda gång, månadsvis, veckovis, årligen eller hur det nu passar dig. Kvaliteten på bloggen och dess långsiktiga utveckling hänger mycket på detta, så alla bidrag mottages med tacksamhet! Prova på, testa, försök – skriv ett inlägg på TFHS-bloggen!

Air Berlin – Tynande tysk tragedi

Bloggen har följt Alitalias nedgång och fall och jämfört den med en italiensk tragisk opera (länk, länk, länk och länk – i kronologisk ordning). Men det finns andra flygbolag med en olycklig utveckling värd att följa, som i fallet med Air Berlin.

Air Berlin startades faktiskt redan 1978, då som Air Berlin USA, som ett dotterbolag till ett jordbruksföretag i Oregon. Den ursprungliga affärsidén var att flyga tyska turister från Västberlins flygplats Tegel till Medelhavet. Flygbolaget fortlevde men var inte speciellt framgångsrikt förrän Berlinmurens och Östtysklands fall förändrade förutsättningarna för dess verksamhet drastiskt.

Från två flygplan i början av nittiotalet växte flottan till tolv B737 i slutet av samma årtionde. I början av tvåtusentalet började man sälja biljetter på egen hand istället för via reseföretag samt flyga till städer som London, Barcelona och Milano och detta från flera flygplatser i Tyskland, städer som hittills inte haft något lågkostnadsbolag på sina flygplatser. Air Berlin var dock inget ”riktigt” lågkostnadsbolag, utan mat och reserverade platser ingick i priset.

Under de följande tio åren fram till 2012 växte Air Berlin och blev Tysklands andra största flygbolag. Flygplan beställdes, andra flygbolag köptes upp och allianser ingicks i ett tempo och en omfattning som gör det omöjligt att göra ens en kort sammanfattning av alla affärer under denna tid. 2011 minskade dock flygbolagets vinst drastiskt, vilket följdes av att Abu Dhabis flygbolag Etihad gick in som storägare med 29% av dess aktier (ja, samma Etihad som varit storägare i Alitalia). Trots många olika initiativ har det sedan dess fortsatt med svåra år och förluster och när Etihad drog sig ur bolaget var det den 15 augusti i år ”game over” och dags för konkursansökan, vilken inkluderar en skuld på 1.2 miljarder Euro.

Spekulationerna om vem som ska ta över Air Berlin har varit många och vem det till slut blir återstår att se. Enligt Deutsche Welle (länk nedan) är Lufthansa en intressent, medan Easyjet och tyska Condor ryktas vara de två andra intressenterna. Air Berlin var inte ett lågkostnadsbolag och hade inte kostnadsstruktur eller kostnadsläge som ett heller. Bolaget hamnade med sin affärsmodell mitt emellan ett Lufthansa som har ett starkt stöd på sin hemmamarknad och långt mer ortodoxa och aggresiva lågkostnadsbolag son Ryanair, Easyjet, Wizz Air och på senare år Norwegian. Det är inte säkert att det någonsin fanns en väg framåt i en sådan situation, inte ens med stödet från Etihad, men om det fanns en väg till framgång så lyckades i alla fall inte Air Berlin hitta den.

Länk till artikel:
Berlin carve-up going at ‘full steam’ among three bidders
Deustche Welle har Ett flertal artiklar om Air Berlin som kommer upp med länkar, vilket gör det möjligt att följa hela historien bakåt i tiden.

P.S. Och för er som inte förstod hur rolig bilden överst är, kolla in vårt komiska geni Lill Lindfors och hennes parodi på hur man dör i en opera, med de upprepade orden ”Ich sterbe!” som referens till Tyskland och för detta inlägg som referens till Air Berlins öde.

Att bli kapten på Delta kan gå snabbt – om vägen går via MD

Detta inlägg bygger på en lite ovanlig artikel, publicerad av Bloomberg (länk nedan), om hur det nu även på traditionella flygbolag i USA kan gå väldigt fort att bli kapten. Men bara om man är villig att flyga ett äldre flygplan under en tid. Det handlar om det amerikanska storbolaget Delta, där det som i många traditionella flygbolag, tagit en hel del tid att bli kapten. Det handlade för detta bolag under flera år av de senaste årtiondena oftare att göra sig av med piloter än att anställa, något som ändrats de senaste åren.

Jag måste erkänna att MD-80 serien enligt artikeln kallas ”Mad Dog” var en nyhet för mig. Som många SAS-passagerare blev det en vana att åka med MD runt om i landet. Från mitten av åttiotalet och fram till 2013 använde SAS totalt straxt under 100 flygplan av MD-80 serien, i olika varianter och under olika tidsperioder. Jag levererade även en gång i tiden CRM för Nordic Leisure, ett svenskt flygbolag som flög MD. Att flygplanet är bullrigt och drar mycket bränsle är välkänt, vilket ledde till att många fasades ut när oljepriset sköt i höjden. När det olje- och bränslepriset sedan föll så bromsades dock utfasningen och än idag används flygplanet både i USA och på en del andra håll.

Tydligen är MD:n numera så illa omtyckt av erfarna piloter att de helst undviker den. Dessutom har styrmän på nyare flygplan, speciellt på längre rutter, redan bra nog betalt för att i flera fall välja att inte ta vägen till kaptensrollen via att flyga MD. Detta innebär att denna väg ligger öppen för mindre erfarna piloter, eller som pilot uttryckt på ett forum för Deltapiloter: “The good side of M-88 is that there is such HATE for it that seniority happens in crazy fashion”. Konsekvensen är att de som väljer att flyga MD kan bli kaptener på unikt kor tid, till och mes så lite som sex månader.

P.S. Jag hoppas att min vän och kollega Johan Berg, erfaren på MD, kommer att vilja skriva ett gästinlägg med både kommentar och försvar av MD! Även andra med MD erfarenhet är välkomna att skriva om hur det är eller var att flyga denna klassiska modell.

Länk till artikel:
Delta Will Promote Pilots to Captain—if They Can Fly This Aging Plane

Flygkunskapsportalen – Uppdaterad

Det var ett tag sedan, men nu har det hänt igen. Jag har uppdaterat flygkunskapsportalen (länk) med fler länkar, totalt finns det nu 90 länkar till forskning, texter, sajter och annat inom Human Factors, flygsäkerhet, flygutbildning och träning samt flygindustrin. Flest nya länkar kom under rubriken kabinbesättning, under Human Factors, men i övrigt tillkom länkar lite här och där.

Jag ska medge att även om jag kvalitetskontrollerar de flesta länkarna så finns det variationer. Inom vissa områden där det helt enkelt finns mindre material så är jag något mindre kritisk till det material som jag lägger upp. Dessutom är det inte alltid lätt att hitta öppna källor och det kan vara problematiskt att lägga upp artiklar och annat som inte finns öppet.

Oavsett att detta fortfarande är mer en början än nära något som kan kallas ett ”bibliotek” så hoppas jag att portalen kan vara en bra startpunkt för den som är intresserad av de ämnen som finns på den. Om inte helt rätt material hittas så finns det ju alltid referenser i de texter som lagts upp för olika ämnen.

Om ni har tips på bra forskning, texter, sajter eller annat elektroniskt material inom något av portalens och bloggens ämnen så bara hör av er. Jag kommer att bygga vidare på portalen och alla tips mottages med tacksamhet. Jag vill bara att Flygkunskapsportalen fortsätter att växa kan bli till mer nytta för alla med professionellt eller privat intresse för flyg.

Full fart framåt – Norwegian välkomnar ökande konkurrens

Bloggen föredrar att ha ett brett perspektiv på nyheter och trender över tiden snarare än att maximera antalet läsare, men med tanke på förra veckans stora antal läsare för inlägget om Norwegian är det rimligt med en uppföljning. Medan det förra inlägget (länk) handlade om att Norwegians snabba expansion verkar ha dragit med sig ökade kostnader, så handlar dagens mer om just expansion och konkurrens inom long-haul/low-cost delen av flygindustrin.

Det är AINonline (länk nedan) som tar upp detta och har intervjuat Anders Lindström, Norwegians kommunikationschef. Han säger att han välkomnar den nya konkurrensen från nya flygbolag inom long-haul/low-cost som AIGs Level (länk), Air France nya bolag Joon (länk) och andra. Just i denna artikel tas konkurrensen över Atlanten upp, med Wow Air, Aer Lingus, Air Transat och andra som framöver planerar att använda nytillkomna A321LR och A321neo för nya rutter mellan städer som tidigare inte haft egna förbindelser mellan Europa och Nordamerika. Andra flygbolag har samma planer fast kopplat till B737Max-8, vilken Norwegian också avser använda på ett liknande sätt.

Just A321LR planeras öppna nya möjligheter för Norwegian, både för att nya rutter över Atlanten och nya rutter till Asien. De första flygplanen av denna typ kommer för Norwegians del att anlända 2019. Redan nu väntar dock Norwegian på amerikansk godkännande för sin verksamhet i UK, d.v.s. AOC för Norwegian UK. Detta blir deras fjärde AOC och ger nya möjligheter att planera flygningar via UK. Man är dock mer hemlighetsfull om exakt vilka rutter som planeras, vilket är rimligt med tanke på den ökande konkurrensen från andra flygbolag som satsar på samma flygplanstyper och affärsmodell.

Ambitionerna för Norwegians expansion är alltså fortsatt stora, med nya flygplan och nya operationella tillstånd som delar av strategin. Just nu annonserar man på LinkedIn inte bara efter piloter i allmänhet, utan speciellt piloter för sin nya bas i Buenos Aires. Det är en hisnande utveckling för ett flygbolag som i dagarna firar femtonårsjubileum och som för inte länge sedan sågs som en regional uppstickare på den nordueropeiska lågprismarknaden.

Länk till artikel:
Norwegian Unfazed by New Long-haul, Low-cost Competition

Inlägg av Anders Ellerstrand: Swiss Cheese i praktiken

Jag tänkte kortfattat beskriva hur man kan använda Reasons Swiss Cheese model som ett verktyg i en haveriutredning. Kort bakgrund är att modellen visar hur en olycka orsakas av olika samverkande faktorer på olika plan i en organisation:

• Organisational & System Factors
• Contextual Conditions
• Human Involvement
• Absent or Failed Barriers

Efter att först ha gjort en beskrivning av de faktiska omständigheterna, gärna med en tidslinje över olika händelser i samband med olyckan börjar man tillämpa modellen.

1. Det första man tittar på är ”Human Involvement”. Enligt modellen är detta fel/misstag eller regelbrott av en eller flera människor i den ”skarpa änden”, dvs piloter, flygledare, tekniker eller liknande. Enligt modellen är detta det som utlöste olyckan. Vi söker alltså fel eller regelbrott som hände omedelbart före och som aktivt bidrog till olyckan.

2. Nästa steg är ”Contextual Conditions”. Detta är latenta (inneboende, vilande) förhållanden som existerade innan och under olyckan. De utgör förutsättningar för olyckan men anses inte vara orsaker. De har haft en direkt påverkan på de mänskliga faktorer som togs upp i föregående stycke. Det kan vara många saker; arbetsmiljö, väder, trötthet, utbildning, bemanning, utrustning osv. Vi söker alltså förhållanden som hjälper oss att förstå varför fel eller regelbrott gjordes.

3. Steget därefter är ”Organisational Factors”. Dessa är faktorer som skapat eller tillät de förhållanden som beskrevs i stycket ovanför. Det kan vara beslut utbildning, schemaläggning av personal, kommunikation och information i organisationen, motstridiga mål eller uppgifter osv. Vi söker alltså egenskaper i organisationen som fanns innan olyckan och som gav upphov till och tillät de förhållanden som förklarar de begångna felen/regelbrotten.

4. Sista steget är att granska ”Absent or Failed Barriers” som skulle ha kunnat förhindrat olyckan. Barriärer kan vara rent handfasta i form av ett staket, de kan vara tekniska i form av varningar/larm men är ofta procedurer som om de följs korrekt avser förhindra olyckor. Vi söker alltså de system eller procedurer som skapats för att förhindra den här typen av olyckor men som inte fungerade i den aktuella olyckan.

Som synes är det ett strukturerat sätt att arbeta som leder till att man belyser många olika aspekter. Under arbetet kommer man att hitta många problemområden där man kan göra rekommendationer som om de genomförs kan förhindra en liknande olycka i framtiden.

Om man tittar på den tragiska olyckan i Linate (Milano) 2001 med hjälp av denna modell skulle några resultat kunna vara:

1. ”Human Involvement” – Besättningen i Cessnan flög i dåligt väder utan rätt kvalifikationer. Samma besättning använde fel taxibana och körde ut på banan utan tydlig klarering. Flygledaren missade att förstå Cessnans läge baserat på dess positionsrapport och flygledaren missade att upptäcka ett fel i Cessna-besättningens tillbakaläsning av taxi-klareringen.

2. ”Contextual Conditions” – Ekonomisk press på Cessnapiloterna att genomföra flygningen. Tät dimma. Väntplatser på bansystemet som inte var kända av ATS pga. brister i officiell dokumentation. Brist på skyltar och märkningar på den platta som Cessnan stod på. Hög arbetsbelastning på flygledaren beroende på trafikmängd, dålig sikt och användande av olika språk på radion. Användande av icke-standard-fraseologi vanligt förekommande hos flygledarna.

3. ”Organisational Factors” – Dåligt beskrivna taxiprocedurer. Flygplatsen levde inte upp till ICAO Annex 24 när det gäller markeringar på manöverområdet. Publicerade dokument inaktuella och med fel. Markradarsystemet hade inte installerats trots sex år sedan inköp. Procedurer som tillät höga trafikvolymer även då sikten var kraftigt reducerad. Som bakomliggande systemfaktor fanns även brist på ett väl-integrerat SMS på flygplatsen.

4. ”Absent or Failed Barriers” – Markradarsystem ej i drift. Saknade ljus-system för att varna för rullbana. Inga procedurer för LVO (Low Visibility Operations).
Vid en utredning av det här slaget är det ganska vanligt att man hittar problemområden som redan pekats på i tidigare utredningar men inte adresserats tillräckligt. Jag har träffat utredare som därför blivit lätt luttrade. Om och om igen utreder man olyckor som kunnat förhindras om man lyckats ta till sig lärdomar från tidigare olyckor. Under min utbildning i Barcelona nyligen tittade vi t.ex. på olyckor i samband med flygdagar där vår kursledare pekade på en sorglig rad av liknande bakomliggande faktorer som återkommer om och om igen.

Jag uppfattar denna modell och metodik som mycket användbar och den bygger på stor erfarenhet. Invändningar finns naturligtvis också. En är jakten på ”fel” där många menar att olyckor kan hända utan att direkta fel begås. En annan är att de olika orsakerna till en olycka oftast inte är så snyggt linjerade som modellen verkar förutsätta.